2025年，在区委、区政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平法治思想，紧紧围绕医保中心工作，扎实推进依法行政，持续优化法治化营商环境，为全区医保事业高质量发展提供了坚实法治保障。现就有关情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）深学细悟笃行，筑牢习近平法治思想根基

坚持将学习宣传贯彻习近平法治思想作为首要政治任务。在党组会上，专题研究法治政府建设工作，将《习近平法治思想学习纲要》及总书记关于医疗保障、风险防控、民生保障等重要论述纳入重点学习目录，通过“三会一课”、主题党日、专题培训等形式，组织全局干部职工深入学习《宪法》《民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。将法治素养和依法履职情况纳入干部考核评价体系，引导全体干部职工深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚决做到“两个维护”，切实把习近平法治思想转化为推动北碚区医保法治实践的强大动力和务实行动，确保医保工作始终在法治轨道上运行。

（二）深化执法改革，推动“大综合一体化”走深走实

积极适应“大综合一体化”行政执法改革要求，深化与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作，在医保基金监管领域推动“综合查一次”，建立“线索移送－联合查办－结果反馈”闭环流程，对年底门诊统筹冲顶消费、跨时空就诊、服刑及死亡人员违规就诊、追溯码回流药问题等进行专项检查，深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动。2025年，行政处罚定点医药机构52家次，协议处理定点医药机构114家次，解除医保协议213家（其中因违规使用医保基金被解除医保协议4家），医保支付资格记分处理140人次，有效维护了医保基金安全。

（三）规范涉企执法，优化法治化营商环境

全面梳理我局涉企行政检查事项清单和年度检查计划，推行“双随机、一公开”监管。除投诉举报、上级交办、数据监测发现线索等需要依法实施的针对性检查外，对其他定点医药机构的日常巡查均通过随机摇号方式抽取检查对象、随机选派执法检查人员。严格落实罚款决定与罚款收缴分离制度，未发生一起趋利性执法或乱罚款、乱检查案件。在执法中秉持审慎包容监管理念，对首次违法、情节轻微并能及时改正的，依法从轻或不予处罚，依法慎用查封、扣押等强制措施，最大限度减少执法活动对医药机构正常经营的影响，市场主体对医保执法的满意度持续提升。

（四）强化权力监督，确保行政权力阳光运行

聚焦经办服务与基金监管关键环节，构建多层次权力监督体系，推动行政权力规范透明运行。在经办服务方面，全面优化内部管控，对基金拨付、定点准入、费用报销等高风险业务实施流程再造，动态排查廉政风险点。建立报销台账制度，需经办人、出纳人员、复核人员三方确认后方可进行资金支付，有效防止了拨付差错的发生。在监督管理方面，严格落实行政执法“三项制度”，所有现场检查配备执法记录仪，行政处罚决定依法公开。主动接受社会监督，畅通投诉举报渠道，切实保障医保权力在阳光下健康运行。

（五）聚焦主责主业，法治护航医保惠民成效显著

将法治政府建设要求深度融入医疗保障具体实践，以法治手段破解改革难题、保障群众权益、维护基金安全，群众获得感、满意度显著提升。在参保扩面中体现依法便民。严格依法开展参保登记和征缴，依法保障参保权益。2025年，基本医疗保险参保率达96%以上，参保人数增至71.09万人。在待遇保障中彰显法治温度。严格落实医保待遇清单制度，坚守“保基本”底线。2025年，异地就医联网结算基金支出同比增长4.68%，生育津贴支出同比降低3.44%；医疗救助对象享受救助10.45万人次，同比增长0.85%。在基金监管中展现法治刚性。深入开展专项整治，全年检查机构823家次，行政处罚52家次，协议处理114家次，解除协议213家（其中因违规使用医保基金被解除医保协议4家），向纪委监委移送问题线索立案2条，坚决守护群众“救命钱”。在支付改革中运用法治思维。依法依规推进DRG付费改革，33家医疗机构实现实际付费，配套制定“十应十勿”规范，引导医疗行为从规模扩张向质量效益转变。在优化服务中注入法治效能。深化“放管服”改革，医保基金“即时结算”累计支付5338万元，长期护理保险评估受理量达0.28万件，生育津贴“即申即享”服务0.15万人次，门诊慢特病跨省直接结算1.79万人次，医保电子凭证激活率达85.33%，建成“15分钟服务圈”，群众办事便捷度、满意度持续攀升。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

局主要负责同志切实承担起推进法治建设第一责任人职责，坚持将法治政府建设工作与医保业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。一是带头学习贯彻习近平法治思想，主持召开党组理论学习中心组学习，专题研究法治建设重大事项，将法治素养和依法履职情况纳入干部考核评价体系。二是亲自部署重点执法任务，督导基金监管要案查处，协调解决改革中的法治难题，推动建立DRG改革“十应十勿”规则、《北碚区门诊特殊疾病诊断医疗机构管理办法》等。三是自觉尊崇法治、敬畏法律，严格执行领导干部不得干预司法活动、插手具体案件处理等规定，督促班子成员和全体干部职工依法办事，全局法治意识和依法履职能力显著增强。

三、存在的不足和原因

（一）法治理论学习与实践转化的结合度有待加强

部分干部职工在“学用结合”上存在差距，运用习近平法治思想蕴含的立场观点方法，系统性、前瞻性地分析和破解医保深层次矛盾的能力尚有不足，从法治层面进行风险预判的深度不够，对欺诈骗保行为日益隐蔽化、复杂化的趋势，运用法治思维创新监管手段的主动性有待提升。

（二）行政执法能力与新形势要求的匹配度存在差距

医保基金监管面广点多，欺诈骗保行为日趋隐蔽复杂，而我局专职行政监管执法人员数量不足、专业经验有待积累，大数据分析、智能监控等新型监管手段应用尚在初级阶段，精准发现和打击违法违规行为的能力有待提升。

（三）普法宣传的精准度和渗透力有待增强

宣传内容有时侧重于政策条文宣讲，结合典型案例以案释法、用群众语言解读法律工作做得不足。宣传渠道对新媒体的运用尚未完全成熟，针对灵活就业人员、青年群体等参保意识薄弱人群的精准投放效果有待检验。偏远乡镇、农村地区的医保政策普法宣传存在“最后一公里”衰减现象，部分群众对自身权利义务、举报维权渠道知晓率不高。

四、2026年推进法治政府建设的工作思路

2026年，我局将坚持问题导向，精准发力，重点抓好以下工作：

（一）深化依法治理融合，筑牢医保事业发展根基

将学习贯彻习近平法治思想纳入党组理论学习中心组和干部职工培训必修内容，定期开展法治专题讲座与案例研讨，引导全体干部牢固树立“法定职责必须为、法无授权不可为”的法治理念，确保各项决策与工作于法有据、程序正当。

（二）优化协同监管机制，织密基金安全防护网络

进一步深化“综合查一次”模式，减少对定点医药机构的多头重复检查，提升监管效率与威慑力。深化医保智能监控试点工作，实现对诊疗行为、费用结算的实时监测、智能预警和精准打击。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，定期曝光典型案例，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

（三）创新普法宣传模式，提升全民医保法治意识

针对参保群众、医药机构等不同群体，制作差异化、通俗化的普法宣传产品。聚焦基金监管条例、待遇报销政策、欺诈骗保案例等核心内容，通过情景剧、动画、长图文等多种形式进行解读。持续推进医保政策“进社区、进农村、进医院、进企业、进学校”。在经办大厅、定点医疗机构设立固定宣传点，利用服务窗口、候诊区域等开展面对面宣讲。

（四）提升经办服务温度，优化群众办事服务体验

全面落实政务服务事项清单管理，进一步精简证明材料、压缩办理时限。深化“线上办”、“掌上办”，扩大医保电子凭证在挂号、就诊、购药、查询等场景应用。巩固“15分钟医保服务圈”建设成果，加强对镇街社保所的业务指导与人员培训。