2020年8月17日15时10分，重庆市北碚区歇马缙云新居公租房12栋****房间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元。

接到事故报告后，北碚区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《重庆市安全生产条例》等有关规定，成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、歇马街道等单位派员组成的“重庆市北碚区歇马街道缙云新居公租房12栋‘2020·8·17’一般高处坠落事故联合调查组”（以下简称调查组），并邀请区检察院、区纪委监委参加，聘请市政府专家库专家参与事故现勘、原因分析等。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故涉及单位（个人）概况及工程情况概要

（一）重庆千美安电器有限公司（以下简称千美安公司）

千美安公司，法定代表人：胡波，成立于2018年10月15日，类型为有限责任公司，公司注册地址：重庆市北碚区新茂路1号（自贸区），统一社会信用代码：91500109MA6047XH85，公司经营范围：互联网信息服务，一般项目：家用电器研发，家用电器安装服务等。千美安公司是重庆市北碚区歇马缙云新居公租房12栋****房间空调安装服务商，负责对****房间两台美的空调的安装。

   （二）相关个人：陈**

陈**，缙云新居公租房12栋**房间承租人，该人于2018年申请公租房摇号，2020年7月30日中签，并与重庆市城投公租房建设有限公司签订住房租赁合同，并于8月12日通过朋友介绍购买两台美的空调。

（三）死者基本情况

吴超，男，汉族，26岁，重庆市**人，身份证号：**。千美安公司空调安装工人，户籍地：**。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月17日15时左右，在北碚区歇马街道缙云新居公租房12栋**房间内，千美安公司两名空调安装工吴超、郑吉良在房间内安装空调，两名安装工首先把两台空调的室内机安装完毕，然后在**号房大卧室空调机位安装两台外机，郑吉良先把一副空调支架安装完毕后，由其把两台外机抬到安装位置附近，然后两人开始协同安装外机，这时郑吉良到客厅接打电话，期间由吴超一人在空调位操作安装，安装过程中两人均未佩戴任何安全防护设备，在郑吉良接打电话时听到吴超发出“啊”的一声，然后听到坠楼的声音。郑吉良马上到客厅阳台查看，吴超已经坠楼，一台空调外机和空调位装饰框架也已坠落楼下。随后小区物业人员拨打了120和110展开救援，120急救医生到达后当场展开施救，后抢救无效当场宣布死亡。

    （二）事故应急处置情况

事故发生后，歇马缙云新居公租房物业管理方重庆助友创美物业管理有限公司立刻通知相关医疗、公安等部门，并启动事故应急预案。区政府接到事故信息后，相关部门积极开展工作，事故调查组聘请相关领域技术专家对事故原因开展调查，事故发生单位千美安公司接到事故发生信息后积极配合事故的调查取证，事故应急处置及调查有序开展。

（三）事故现场勘察情况

2020年8月19日，调查组调查人员及技术组专家对事故现场进行了详细的踏勘，并进行了拍照和量测，事故发生在北碚区歇马街道缙云新居公租房12栋**房间卧室空调外机安装机位位置，事发时两名安装工人正在该位置安装空调外机。

在**大卧室内靠飘窗位置的右侧面（面对窗外），开有一小窗洞高0.96m、宽0.65m。小窗洞内是安装空调的空调位，空调位内空约高度1.83m、宽0.8m（空调厚度方向）、长0.94m。

空调位内已安装了2个空调三角支架，三角支架长度约0.5m，两支架间距0.64m，每个三角支架仅安装了1颗还未完全固定的螺栓，里面端头墙离三角支架约0.1m，三角支架离地高度1.03m，三角支架上部留有0.8m的空间安装空调。靠里端的三角支架上有擦挂的痕迹。

空调室外侧安装的装饰百叶窗高度1.72m、宽度0.94m、厚度0.05m，百叶窗底框用2钉固定在底板上、百叶窗两边框上部各用1钉固定在侧墙上。钉的深度较浅，百叶窗叶片较薄，不能承担任何重力，只作装饰用。空调室安装了百叶窗后的空间仅为高度1.83m、宽0.75m（空调厚度方向）、长0.94m。安装的空调最大尺寸约长0.8m、宽0.3m、高0.57m，空调外机重量24kg。两个房间的室内机和管线已安装。室内该两名安装工人携带的安装工具包放在客厅内，工具包里的安全带未拿出打开使用。死者从**室外墙空调位坠落，坠落高度约45.6m。

（四）善后处理情况

    事故发生后，千美安公司及时启动应急预案，积极对接死者家属，并就死亡赔偿问题进行协商，双方达成一致协议。目前，死者家属情绪稳定，没有造成不良社会影响。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失118万元。

    四、事故原因及性质

   （一）直接原因

安装人员在狭小受限空间安装空调方法不合理，空调安装人员在高处临边作业时未佩戴安全带是此次高处坠落事故的直接原因。

安装人员在空调室安装了百叶窗后的空间仅为高度1.83m、宽0.75m（空调厚度方向）、长0.94m，在高1.03m位置又安装了两个三角支架，两三角支架间的距离约0.64m，空调直接托举上去受阻，只能将未固定的三角支架外端分开加大空间，加之空调的尺寸长0.8m、宽0.3m、高0.57m，空调重量24kg，采用托举空调安装的方法不合理。推断为安装人员在半蹲的情况托举安装24kg重的空调时，在将空调的一端斜向搁置在一个三角支架上时，未固定的三角支架发生移动空调向外滑脱，连人带机冲垮百叶窗发生坠落事故。

空调安装人员在高处临边安装空调过程中，未佩戴安全带，也无其他可靠安全措施，客观上形成了不安全的作业环境，在安装空调过程中不慎坠落发生事故。违反《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》JGJ 184-2009中：“2.0.4……在2m及以上的无可靠安全防护的高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带。”的强制性规定。

   （二）间接原因

1.千美安公司安全生产教育培训不到位。

通过调查发现，千美安公司日常安全教育培训流于形式，且以口头为主，截至事故发生时，千美安公司在2020年度仅提供两次安全教育培训活动的照片，教育培训不到位导致部分员工在遵守安全规章、规程方面意识淡薄，导致工作过程中存在巨大的安全隐患。

2.千美安公司安全职责落实不到位，事故隐患排查不力，未及时发现并消除事故隐患。

千美安公司安全生产管理人员没有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。通过调查发现，该施工单位的两名施工人员在歇马缙云新居公租房施工中存在高处临边作业不带安全绳的行为。该公司未及时排查以上安全隐患，也未采取技术、管理措施及时消除以上事故隐患。

3.使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业。

该公司对从业人员的资格审查不严格，经调查发现，该公司存在使用未取得特种作业操作证的作业人员上岗作业的情况，该公司从事高处作业的部分人员没有取得相应的特种作业资格证，该事故中两名空调安装工也没有相关高处作业资格证，属于无证上岗作业。

4.主要负责人履职不到位。

胡波，作为千美安公司法定代表人，负责该公司的全面工作，作为该公司安全管理的第一责任人，首先，组织制定公司安全生产规章制度和操作规程不到位，该公司没有完善的安全生产管理制度和操作规程，作为特种作业安装服务公司，该公司无详细的各工种安全操作规程、无安全教育培训制度等制度。其次，对作业人员施工安全检查不到位，对该公司的安装工人的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目生产安全事故隐患，履职不到位。

   （三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认为：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究法律责任人员

事故发生后，调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（二）对行业监管部门和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.北碚区商务委

家用空调售后安装行为应当属于售后服务行业，经查询北碚区商务委的“三定方案”，该委市场运行科有负责零售业、餐饮业、住宿业、生活服务行业的管理和监督工作。经调查后，该委出具了空调安装企业不属于北碚区商务委监管企业的情况说明。   

2.歇马街道办事处

歇马街道办事处应急管理办公室负责辖区落户企业的安全综合监管工作。街道办制定并印发了《歇马街道2020年度安全生产监督检查计划》，明确了检查范围、内容、任务分解及工作要求，经查看该街道办安全生产监督检查计划，歇马缙云新居公租房纳入了其2020年的安全检查计划，按照监督检查计划每季度至少开展一次联合检查。截至事故发生前，该办对歇马缙云新居公租房的高层消防安全等项目共检查了9次，在检查时也发现查处了一批安全隐患，例如，在2020年4月24日的安全检查中发现缙云新居8组团3栋3楼阳台有杂物、挂式花盆等安全隐患，在发现隐患后及时通知物业公司整改，整改情况也在安全检查工作记录表中有记录。该办按照年度检查计划对该公租房进行安全监督检查，履行了安全监管职责，未发现违规渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，不予追究歇马街道办事处相关人员责任。建议由歇马街道办事处对应急办主要负责人进行工作约谈。

   （三）建议对企业及相关人员经济处罚的处理意见

1.胡波，作为千美安公司法定代表人，负责该公司的全面工作，作为该公司安全管理的责任人，首先，组织制定公司安全生产规章制度和操作规程不到位，该公司没有完善的安全生产管理制度和操作规程，作为特种作业安装服务公司，该公司无详细的各工种安全操作规程、无安全教育培训制度等制度；其次，对该公司作业人员施工安全检查不到位，对该公司的安装工人的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目生产安全事故隐患，履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项：“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第五项“督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议区应急局根据以上规定给予行政处罚。

2.千美安公司，作为生产经营单位，安全教育培训不到位；使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业；事故隐患排查不力，未及时发现并消除事故隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；第二十七条第一款之规定：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”；第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”之规定，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议区应急局根据以上规定予以行政处罚。

六、事故防范及整改措施建议

（一）重庆千美安电器有限公司

千美安公司作为家电安装公司，应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，公司主要负责人应当高度重视，认真落实企业安全生产主体责任，尽职尽责督促、检查本单位的安全生产工作，制定完善的安全生产管理制度、操作规程。公司相关安全部门应加强对空调安装等涉及高处作业的施工现场的安全管理，加强对从业人员的安全教育培训，让从业人员熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规范，采取技术和管理措施全面清查并消除事故隐患，杜绝类似安全事故的发生。 

（二）歇马街道办事处

歇马街道办事处要深刻吸取事故教训，在日常监管执法活动中，严格执法，对多次出现相同违法行为加大处罚力度，切实督促企业落实安全生产主体责任，认真分析研究基层安全生产面临的新形势和新要求，周密部署，精心组织，全面提升辖区的安全生产监管能力和水平，坚决杜绝各类安全事故发生，确保辖区安全生产形势稳定好转。

（三）区安委会办公室

按照国民经济行业分类标准以及区属各部门职能职责划分，绝大多数生产经营主体都能划归到合适的行业领域，以监督督促各部门落实“管行业必须管安全”的监管原则，但是，少数经营主体出现“归类”困难，面临行业监管缺失的漏洞，建议区安委办对此类类似情况进行分析归纳，明确类似此类生产经营主体的行业监管责任，切实明确并落实行业监管部门的主体责任。

          重庆市北碚区歇马街道缙云新居公租房

          12栋“2020.8.17”一般高处坠落事故调查组  

                          2020年9月28日