重庆市北碚区旭明矸砖有限公司“2021·6·1”一般机械伤害事故调查报告

2021年6月1日14时10分许，重庆市北碚区旭明矸砖有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区经济信息委、区总工会、区公安分局、三圣镇人民政府等单位参加的“重庆市北碚区旭明矸砖有限公司“2021·6·1”一般机械伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区检察院列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，邀请专家进行了技术鉴定，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、事故基本情况 

（一）事故单位基本情况

重庆市北碚区旭明矸砖有限公司，法定代表人王希明，类型为有限责任公司，统一社会信用代码915001097474873475，住所为重庆市北碚区三圣镇德圣村十七社，注册资本为叁拾万元整，成立于2007年2月13日，营业期限从2007年2月13日至永久，经营范围为一般项目：煤矸砖生产、销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）死者基本情况

死者龙能双，男，52岁，汉族，户籍地***，公民身份号码***。2015年2月3日，重庆市北碚区旭明矸砖有限公司与龙能双签订了劳动合同，聘用龙能双为公司下料工，合同期限自2015年2月3日至2022年2月2日。

（三）现场勘验情况

事故调查组组织专家于2021年6月2日、6月3日进入事故现场进行了踏勘。因事故救援工作导致事故现场已发生局部变化，专家组通过询问事故发生及救援过程中的相关知情人员后，了解和核实了事故发生的经过。

事故现场位于重庆市北碚区旭明矸砖有限公司下料平台带式输送机处。事故现场设备示意图详见图一，死者被挤夹位置详见图二，事故现场周边环境详见图三。

图一 事故现场设备示意图

图二 死者被挤夹位置图

图三 事故现场周边环境图

二、事故经过及救援情况 

（一）事故发生经过

2021年6月1日14时左右，重庆市北碚区旭明矸砖有限公司下料工龙能双、唐朝芳在下料平台从事下料作业时，发现破碎机下方的输送带运行跑偏，龙能双便独自从下料平台到破碎机下方的带式输送机机尾附近处理（带式输送机未停机）；约5分钟后，唐朝芳未见龙能双返回下料平台，即断开带式输送机电源，到带式输送机机尾附近寻找龙能双，随即发现龙能双上半身被卡在输送带和滚筒之间，14时20分左右，该公司工人陆续到达现场开展施救，将龙能双从输送带下救出，并拨打了120电话等待救护，14时58分，重庆市北碚区三圣镇卫生院120救护车到达现场，经诊断，龙能双为多发伤、颅脑损伤（直接死亡原因），随即宣布龙能双临床死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，重庆市北碚区旭明矸砖有限公司启动了应急预案，及时开展了事故救援。重庆市北碚区旭明矸砖有限公司将事故情况及时向北碚区应急局、北碚区公安分局三圣派出所等单位进行了报告。接事故报告后，北碚区政府及时成立了事故调查组，区应急局、三圣镇人民政府、有关行业领域专家等事故调查组成员单位（人员）立即赶赴事故现场，开展现场勘查、调查取证等工作。事故发生后，重庆市北碚区旭明矸砖有限公司积极处置事故善后事宜，主动配合事故调查组的调查，如实交代了存在的违法行为。

（三）善后处理情况

死者龙能双善后事宜已妥善处置，死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

重庆市北碚区旭明矸砖有限公司下料工龙能双在发现破碎机下方的输送带运行跑偏后，擅自在带式输送机未停机的情况下，清理带式输送机机尾附近输送带下石料，上半身不慎被卷入运行中的带式输送机，并卡在输送带和机尾滚筒之间，输送带和滚筒挤夹龙能双头部至颅脑损伤，导致龙能双死亡。龙能双的行为违反了《带式输送机安全规范》（GB 14784-2013）第4.3条“在进行机械或电气维修时应断开电源，以确保输送机无法启动，并挂有人工作、禁止合闸指示牌”的规定，亦不符合重庆市北碚区旭明矸砖有限公司下料工职责第八条关于“……如发现异常，立即停机排除故障……”的规定。其违章作业行为，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

重庆市北碚区旭明矸砖有限公司安全生产主体责任落实不到位。 

1.重庆市北碚区旭明矸砖有限公司安全教育和培训工作落实不到位，未严格按照规定对龙能双开展岗前教育培训，三级安全教育时间严重不足。并在未确认其是否培训合格的情况下安排其上岗作业。

2.重庆市北碚区旭明矸砖有限公司事故隐患排查治理不到位，没有发现事故设备长期存在的易挤夹部位安全防护装置缺失、无警示标志等安全隐患并及时消除（不符合《带式输送机安全规范》GB 14784-2013）的规定；未能及时发现并消除下料工龙能双违章冒险作业的事故隐患。

3.重庆市北碚区旭明矸砖有限公司主要负责人王希明对公司的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除事故设备长期存在的安全防护装置缺失、无警示标志和对龙能双安全培训教育不到位等事故隐患。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

 五、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.建议移送司法机关追究刑事责任人员。

（1）重庆市北碚区旭明矸砖有限公司下料工龙能双违反国家强制标准和公司管理制度开展维修作业，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。

（2）事故发生后，事故调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

2.建议移送行政机关追究行政责任人员。

王希明，男，系重庆市北碚区旭明矸砖有限公司法人代表、总经理，主持公司全面工作，对公司的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除公司存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责：...（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；...”之规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.重庆市北碚区旭明矸砖有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是安全教育和培训工作落实不到位，未严格按照《生产经营单位安全培训》第十三条和《安全生产培训管理办法》第十条之规定，对龙能双开展岗前教育培训并考核；二是事故隐患排查治理不到位，没有发现事故设备长期存在的易挤夹部位安全防护装置缺失、无警示标志（不符合《带式输送机安全规范》GB 14784-2013）等安全等隐患并及时消除，未能及时发现并消除下料工龙能双违章冒险作业的事故隐患。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.建议区经济信息委、区应急局、三圣镇人民政府对重庆市北碚区旭明矸砖有限公司开展事故警示约谈，督促其进一步落实企业安全生产主体责任。

六、对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.区经济信息委。区经济信息委是全区工业行业主管部门，该委具体履行区内天然气和电力、液化石油气、液化天然气醇基燃料、加气站、民爆物品生产销售、工业行业的安全检查职责，对工业行业的安全监管工作由该委工业安监站具体负责。该委印发了《2021年度安全生产监督检查计划》。今年上半年，该委计划检查企业114家次，实际检查企业166家次，对5家企业作出了警告的行政处罚，对3家企业作出了罚款共计20万元的行政处罚。该委按照监管计划开展了安全监管工作，履行了安全监管职责，未发现该委存在履职不到位的情况，建议不予追究该委相关人员责任，由区经济信息委对工业安监站负责人张界越进行安全监管工作提醒约谈。

2.区应急局。区应急局是全区工贸行业安全综合监管部门，该局具体履行区内非煤矿山、工贸等行业的安全监管职责，对工业企业的综合监管工作由该局工矿商贸科具体负责，该局印发了《2021年度安全生产监督检查计划》并依照执行。2021年1月4日该局工矿商贸科组织对重庆市北碚区旭明矸砖有限公司开展安全检查，查处隐患5条，于2月9日对隐患整改情况进行复查。该局工矿商贸科今年1至7月，实际检查企业105家次，查处安全隐患847条，下达整改指令142份，对22家企业作出了罚款10.97万元的行政处罚。该局按照监管计划开展了安全监管工作，履行了安全监管职责，未发现该局存在履职不到位的情况，建议不予追究该局相关人员责任，由区应急局对工矿商贸科负责人冯杰进行安全监管工作提醒约谈。

3.三圣镇人民政府。重庆市北碚区三圣镇人民政府负责辖区内各类企业的属地安全监管职责，对辖区内工业企业的日常安全监管工作由该委安环办具体负责。该委印发了《北碚区三圣镇2021年安全生产和自然灾害防治监督检查工作计划》，将重庆市北碚区旭明矸砖有限公司纳入监管计划，分别于1月22日、3月3日、4月6日、5月12日对重庆市北碚区旭明矸砖有限公司开展安全检查，对查找出的问题均督查企业进行了整改。该镇按照监管计划开展了安全监管工作，履行了安全监管职责，未发现履职不到位的情况，建议不予追究相关人员责任。

七、事故防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议： 

1.重庆市北碚区旭明矸砖有限公司要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，加强管理，杜绝类似安全事故发生。

2.重庆市北碚区旭明矸砖有限公司要加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，严格按照三级安全教育培训要求开展岗前教育培训，确保足够的培训时长，进而保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经教育培训和考核合格，严禁上岗作业；要深入开展隐患排查治理工作，督促各级岗位人员落实岗位责任制，加强日常安全检查工作开展力度，将设备维修作业环节纳入到日常安全检查范围，确实采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3.区经济信息委作为工业行业主管部门，要坚决落实“三个必须”要求，进一步落实行业监管责任，提升对工业企业的安全检查水平；要加强对街镇（园区）的业务指导，提升属地街镇（园区）对工业企业的监管水平；要加强监管指导，坚决查处企业违章冒险作业等违法行为，督促企业及时消除事故隐患；要严格督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议，进一步督促企业落实好安全生产主体责任；要结合安全生产专项整治三年行动及其他专项活动，将事故责任单位列入重点检查对象。

4.区应急局作为工贸行业的综合监管部门，要按照“三个必须”的要求，积极履行职能职责，加强对工贸企业的监管执法力度；要加强对街镇（园区）工贸行业安全执法的培训和指导，提升街镇（园区）的安全执法水平；要加强日常监管执法，对企业存在的违法违规行为要依法查处，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患；要联合区经济信息委督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议；要结合安全生产专项整治三年行动及其他专项活动，将事故责任单位列入重点检查对象。

5.重庆市北碚区三圣镇人民政府作为属地监管单位，要进一步落实属地监管责任，加强对辖区各类企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患；要定期开展风险研判工作，结合年度监督检查计划，实施分级分类监管；要开展或参加监管执法业务培训，进一步提升监管水平；要督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议；要结合安全生产专项整治三年行动及其他专项活动，将事故责任单位列入重点检查对象；要加强与工业行业主管部门和综合监管部门的工作沟通和协调，共同做好辖区工业行业的安全生产各项工作，坚决杜绝类似事故再次发生，推进辖区工业行业安全发展。

重庆市北碚区旭明矸砖有限公司

“2021·6·1”一般机械伤害事故事故调查组

2021年8月4日