2023年3月15日16时25分许，重庆市嘉龙制冷工程有限公司一名空调安装工人在北碚区歇马街道樾景台小区二期5幢502户安装空调外机时，发生高处坠落事故受伤，后经医院抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约170万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区商务委、区总工会、区公安分局、歇马街道办事处等单位组成的“重庆北碚重庆市嘉龙制冷工程有限公司‘3·15’一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组认定，重庆北碚重庆市嘉龙制冷工程有限公司“3·15”一般高处坠落事故是一起因空调安装工人违章作业、单位安全生产主体责任落实不到位、单位主要负责人履职不到位造成的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

重庆市嘉龙制冷工程有限公司（以下简称“嘉龙公司”）。该单位统一社会信用代码915001077530907095，类型为有限责任公司，注册地址为重庆市九龙坡区石坪桥横街32号第二层，法定代表人李*艳，注册日期2003年10月13日，经营范围为：制冷设备技术开发、销售；家用空调安装；开发、维修家用电器；销售：电器、机械配件、五金、交电、化工（不含化学危险品和易制毒化学物品）、金属材料（不含稀贵金属）等。该公司主要从事美的、格力中央空调售后安装、维修服务，取得了重庆商社家维电器有限公司美的中央空调安装、维修服务授权。

（二）事故发生单位安全管理情况

嘉龙公司制定了公司组织架构、安全生产管理制度、高处作业操作规程、安全生产事故应急救援预案。公司法定代表人李*艳不直接参与公司日常管理，总经理屈*负责公司全面事务及日常派单、安全档案资料、安全教育培训，副经理龚*负责业务联系。公司任命了4名项目经理，项目经理负责所属片区的空调安装业务沟通、空调安装现场工艺质量、安全的管理，事故发生区域的现场管理由项目经理伍*帅负责。公司有一线安装维修服务工人24人，两人一组开展空调安装维修服务。

（三）事故发生经过

2023年2月25日，北碚区歇马街道樾景台小区二期5幢502户业主在重庆重百商社电器有限公司江北店购买了美的牌中央空调。3月11日，嘉龙公司接到该中央空调的安装工单，遂将该工单派单给刘*、杨*空调安装小组。3月14日，刘*、杨*前往业主家中完成了隐蔽工程及部分内机的安装工作。

3月15日，刘*、杨*再次来到樾景台小区二期5幢502户，开展剩余空调内机、外机的安装工作。15时许，空调内机安装完毕，两人开始安装空调外机，刘*将安全绳固定在阳台栏杆左侧扶手转角处，佩戴好安全系带（全长2.65米）后，越过栏杆爬出阳台，站在空调外机机位外沿（5楼，距离地面12米）作业，杨*则在阳台上递送工具、操作升降机辅助刘*安装外机。16时15分许，刘*在将空调外机移入外机机位过程中，因安全带长度不足，为方便操作，便将身上的安全带取下继续作业。16时25分许，在调整空调外机位置时，空调外机突然向外发生倾斜，刘*失去重心后坠落地面。杨*见状立即下楼查看情况，看到刘*仰躺在外机机位下方一楼地面，口、鼻流血，意识微弱，杨*当即拨打了120急救电话。随后120急救车到达现场，将刘*送到医院抢救。2023年3月15日19时15分许，刘*经抢救无效死亡，经医院诊断为高坠致重度颅脑损伤死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故共造成1人死亡，直接经济损失约170万元。死者基本情况如下：

刘*，男，49岁，汉族，身份证号码5102261*194，户籍地址重庆市合川区*。生前系嘉龙公司空调安装工人，刘*、杨*空调安装小组组长，与杨*一组搭档开展空调安装工作，持有高处作业资格证。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，在场人员杨*立即拨打了120急救电话，并将事故情况报告给了公司负责人。随后120救护车到达现场，将刘*送到医院抢救，公司负责人也赶往医院进行处置。刘*经抢救无效死亡后，死者家属拨打了110报警电话，110接警后立即前往医院、事故现场进行调查处置。

（二）善后处置情况

区政府接到事故信息后，相关部门和歇马街道积极开展工作，成立了事故调查组，有序开展事故调查。嘉龙公司积极参与事故善后处理工作，主动配合事故调查组的调查。目前，嘉龙公司已与死者家属就善后赔偿事宜达成协议，死者已经安葬，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

（三）应急处置评估情况

事故发生后，医院、公安等单位接报后反应及时、处置迅速，嘉龙公司积极参与事故善后处理工作，未造成损失的扩大和不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

嘉龙公司空调安装工人刘*进行空调外机安装作业时，佩戴的安全带长度不足（2.65米），不适应现场作业条件，因而擅自取下系在身上的安全带，在无任何防护措施的情况下从事高处作业，是本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

刘*安全意识淡薄，作业过程中未根据安装现场作业条件选用合适长度的安全带，长期只携带和使用同一根长度为2.65米的安全带开展高处作业，多次作业过程中因安全带长度不足弃用安全带，在无任何防护措施的情况下从事高处作业。同时，嘉龙公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人履职不到位也是事故的间接原因。

四、相关单位存在的问题分析

（一）嘉龙公司存在的问题分析

1.嘉龙公司安全生产主体责任落实不到位。经调查，刘*、杨*安装组入职以来，公司从未对其劳动防护用具选用、携带情况进行检查，没有发现两人未根据安装现场作业条件选用合适长度的安全带，长期只带一根长度为2.65米的安全带开展高处作业的事故隐患，也没有对樾景台小区二期5幢502户安装空调作业现场进行安全检查，未采取技术、管理措施，及时发现并消除刘*作业过程中擅自取下系在身上的安全带，在无任何防护措施的情况下从事高处作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]的规定。

2.嘉龙公司主要负责人、总经理屈*督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除刘*空调安装组未选用合适长度的安全带开展高处作业，刘*作业过程中擅自取下系在身上的安全带，在无任何防护措施的情况下从事高处作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]的规定。

（二）监管部门

事故调查过程中未发现有关监管部门有失职渎职行为，未发现监管部门工作人员有履职不到位的情况。

四、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的人员

刘*，男，嘉龙公司空调安装工人，作为公司空调安装小组组长，未根据安装现场作业条件选用合适长度的安全带，长期只带一根长度为2.65米的安全带开展高处作业。在进行空调外机安装作业时，擅自取下系在身上的安全带，在无防护措施的情况下从事高处作业，导致事故发生。其行为违反了嘉龙公司《高空作业操作规程》第一条[]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]的规定，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

屈*，女，群众，嘉龙公司总经理，全面负责公司日常事务，作为公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除刘*未选用合适长度的安全带开展高处作业，刘*作业过程中擅自取下系在身上的安全带，在无任何防护措施的情况下从事高处作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

嘉龙公司，安全生产主体责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]的规定，建议由北碚区应急局依法给予行政处罚。

六、事故主要教训

本次事故暴露出涉事空调安装工人安全意识淡薄，安装空调时违章作业；事故发生单位嘉龙公司安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理工作流于形式；事故发生单位主要负责人履职不到位等问题。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

1.嘉龙公司作为应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，切实落实单位安全生产主体责任，强化空调安装维修作业现场的管理和安全隐患排查治理，采取技术和管理措施，及时发现并消除安全隐患。公司主要负责人应加强督促、检查本单位的安全生产工作，加强对空调安装等涉及高处作业的施工现场的安全管理，确保公司安全管理制度落实到位，杜绝类似事故的再次发生。

2.歇马街道办事处应切实履行属地监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，加大对居民、社会单位特别是从事特种作业等企业（门店）的安全宣传教育培训，提升全民安全意识和安全防范能力。加强对辖区各类单位的安全检查力度，及时发现并采取有效措施督促整改安全隐患。

3.区商务委、区应急局应加大高处作业等高风险工作的监管和执法力度，并通过宣传教育提高从业人员安全作业意识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。

重庆北碚重庆市嘉龙制冷工程有限公司

“3·15”一般高处坠落事故调查组

                     2023年4月25日