2023年3月20日15时53分许，重庆西贸钢结构有限公司一名彩钢棚安装作业人员在重庆祥驰机电有限公司机加工车间屋顶转运彩钢瓦时，发生高处坠落事故受伤，后经现场抢救无效于2023年3月20日16时45分死亡，事故造成直接经济损失约143万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区经济信息委、区公安分局、区总工会、歇马街道办事处等单位组成的重庆北碚重庆西贸钢结构有限公司“3·20”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区检察院参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组认定，重庆北碚重庆西贸钢结构有限公司“3·20”一般高处坠落事故是一起因彩钢棚安装工人违章作业、单位安全生产主体责任落实不到位、单位主要负责人履职不到位造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故有关单位情况

1.重庆西贸钢结构有限公司（以下简称“西贸公司”）。重庆祥驰机电有限公司机加工车间屋顶彩钢棚安装工程承包单位，该单位统一社会信用代码91500109592276552J，类型为有限责任公司，注册地址为重庆市北碚区歇马镇卫星村瓦窑组21号，法定代表人郝*洋，成立日期为2012年3月19日，经营范围为许可项目：从事建筑相关业务，各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：钢结构制造、销售；销售：彩钢、钢材，建筑材料销售，轻质建筑材料销售，电线、电缆经营，五金产品批发，金属结构销售，金属材料销售，建筑用钢筋产品销售，建筑装饰材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.重庆祥驰机电有限公司（以下简称“祥驰公司”）。彩钢棚安装工程发包单位，该单位统一社会信用代码为91500109450465366T，类型为有限责任公司，注册地址为重庆市北碚区歇马镇东风村吴家坝，法定代表人曹*文，成立日期为2010年6月4日，经营范围为：一般项目：制造、加工、销售汽车零配件、摩托车零配件、机械零配件（以上不含发动机）；销售机电设备产品，电子设备产品，金属材料（不含贵金属）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）项目承揽情况

2023年3月9日，祥驰公司与西贸公司签订了机加工车间屋顶彩钢棚安装工程合同《重庆西贸钢结构有限公司合同书》，合同约定由西贸公司在祥驰公司机加工车间屋顶安装钢结构和彩钢瓦，西贸公司负责提供作业人员、材料，质量管控，施工过程安全管理、作业人员安全教育培训、安全防范措施设置等。

祥驰公司机加工车间屋顶距地面高约10米，呈弧线布置，中间高（中间区相对平坦），两边低，长约60米，宽约20米。

（三）有关单位安全管理情况

1.西贸公司法定代表人郝*洋负责公司全面事务，包括业务洽谈、施工现场管理等。公司未设置安全管理机构，无专兼职安全管理人员。就其承揽的祥驰公司机加工车间屋顶彩钢棚安装工程，未组织制定临边（高度约10m，有坡度）高处作业安全技术措施，屋面未设置安全带系挂点位和临边防护栏杆，临边作业采用人工牵引安全绳的方式预防高坠。口头告知转运彩钢瓦作业人员必须在屋面平坦处行走，同时未对彩钢棚安装作业人员开展岗前安全教育培训和安全技术交底，安排未持有高处作业资质的人员从事高处作业。

2.祥驰公司配备了专职安全生产管理人员，制定了安全生产责任制和安全生产规章制度。公司法定代表人曹*文负责公司全面事务，公司执行经理张*，协助曹*文管理公司生产经营。机加工车间屋顶彩钢棚安装工程项目开工以来，执行经理张*每日对外包项目开展了安全检查，督促施工单位负责人郝*洋加强对安装作业人员的安全管理。

（四）事故发生经过

祥驰公司机加工车间屋顶彩钢棚安装工程于2023年3月6日开始进场施工，西贸公司共组织9名工人参与施工，均为临时雇佣关系。事故发生前，机加工车间钢结构已安装到位，仅余小面积屋面采钢瓦未安装，预计3月20日能完工。

2023年3月20日8时许，郝*洋和9名工人陆续到达西贸公司，郝*洋安排咸*村、赵*分别在车间顶棚两侧安装自攻钉，张*在顶棚中间平坦的位置牵引系在咸*村、赵*身上的安全带，彭*滔和唐*森沿顶棚中间平坦的区域转运彩钢瓦，王*铺设保温棉，其他三个工人负责焊接钢材。作业过程中，彭*滔和王*互换了工作内容，由王*和唐*森转运彩钢瓦。王*和唐*森为了工作便利，没有沿着顶棚中间平坦的区域转运彩钢瓦，而是一前一后抬着彩钢瓦（长度7.4米宽度0.84米）在屋顶距临边约4米处行走，15时53分许，王*在行走过程中滑倒，连带唐*森一同沿屋顶向下滑行，王*坠落地面，唐*森滑到屋顶边缘时，用脚钩住附近的树枝，后在其他工友的救助下，脱离了危险。15时58分许，现场工人向正在机加工车间的郝*洋进行报告，郝*洋立即前往查看，发现王*侧躺在地上，头、鼻出血，呼之不应。

（五）人员伤亡和直接经济损失

1.该事故共造成1人死亡，死者王*，男，37岁，身份证号码500109***，户籍地址为重庆市北碚区***。生前系西贸公司临时雇佣人员，事发时在祥驰公司机加工车间屋顶转运彩钢瓦，未持有高处作业资质。

2.事故直接经济损失约143万元，费用包括对死者家属的赔偿费用和死者的丧葬费。

二、应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

郝*洋到达事故现场后，立即调整王*身体，使其平躺保持自主呼吸，并对他实施心肺复苏，随即叫其他工友拨打了120急救电话。16时12分许，北碚区歇马街道社区卫生服务中心到达事故现场，对王*开展现场急救。

死者家属到达现场后拨打了110报警电话，110接警后立即派驻民警前往事故现场处置。公安机关排除刑事案件后，于当日20点44分向北碚区政府报告。接到事故报告后，北碚区政府及时成立了事故调查组，事故调查组成员单位（人员）有序开展现场勘查、调查取证等工作。

（二）医疗救治和善后处置情况

事故发生后，北碚区歇马街道社区卫生服务中心医护人员立即赶往现场，对王*展开现场急救，但最终因伤势过重于2023年4月20日16时45分许现场抢救无效死亡。

西贸公司、祥驰公司积极参与事故善后处理工作，主动配合事故调查组的调查。目前，西贸公司法定代表人郝*洋已与死者家属就善后赔偿事宜达成协议，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

（三）应急处置评估情况

事故发生后，现场工人积极开展救援，区应急、公安、歇马街道、北碚区歇马街道社区卫生服务中心及相关单位整体联动，应急救援处置工作有序、得当，未引发次生事故，无社会面舆情。

三、事故发生的原因

（一）事故直接原因

西贸公司临时作业人员王*未持有高处作业证从事高处作业，且高处作业时未佩戴安全帽，未按规定线路行走，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条和第五十七条的规定，是本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因及存在的其他问题

西贸公司安全生产主体责任落实不到位。一是从事临边高处作业未组织制定高处作业安全技术措施；二是未对王*及其他雇佣人员开展岗前安全教育培训和安全技术交底，其行为不符合《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-2016》第3.0.1、3.0.3条的要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款的规定；三是安排未持有高处作业资质的临时雇佣人员王*从事高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定；四是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术管理措施，发现并消除王*高处作业时未佩戴安全帽，且未按规定线路行走的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定；五是西贸公司法定代表人、主要负责人郝*洋未组织建立隐患排查治理制度，检查本单位的安全生产工作不实不细，未及时发现并消除王*高处作业时未佩戴安全帽，且未按规定线路行走的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。

四、对行业和属地监管部门的调查情况

1.歇马街道办事处。歇马街道办事处负责辖区内各类企业的属地安全监管职责。按照歇马街道2023年度安全生产监督检查计划要求，各村（社区）每半年对辖区企业进行全覆盖安全检查，歇马街道小湾村村民委员会于2023年3月13日对西贸公司车间开展了安全巡查检查，但未对西贸公司承揽的彩钢棚安装项目现场开展安全巡查检查。建议歇马街道办事处对小湾村村委会有关安全监管负责人给予提醒谈话。

2.区经济信息委。区经济信息委是全区工业行业主管部门，该委按照年度安全生产监督检查计划进行安全监督和安全指导检查，发现问题依法下达责令整改书，对整改完成的问题及时复查，涉嫌违法的依法进行行政处罚。2023年1-4月，共检查企业89家次，下达整改指令书24份，实施行政处罚5.3万元，该委履行了安全监管职责，未发现区经济信息委存在安全履职不到位的情况。

3.区应急局。区应急局是全区工贸行业专项监管部门，对工业企业的专项监管工作由该局工矿商贸科具体负责。区应急局工矿商贸科于2022年9月按计划对祥驰公司开展了执法检查，发现的安全隐患已督促整改到位。按照2023年度安全生产监督检查计划，拟于2023年5月对该企业开展执法检查。2023年1-3月，共检查企业78家次，下达整改指令书60份。调查中未发现区应急局存在安全履职不到位的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任的人员

王*，西贸公司临时作业人员，未持有高处作业证从事高处作业，且高处作业时未佩戴安全帽，未按规定线路行走，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

郝*洋，男，群众，西贸公司法定代表人、主要负责人，全面负责公司日常事务，未组织建立隐患排查治理制度，检查本单位的安全生产工作不实不细，未及时发现并消除王*高处作业时未佩戴安全帽，且未按规定线路行走的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。对事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由区应急局给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

西贸公司，该公司为机加工车间屋顶彩钢棚安装工程承包单位，安全生产主体责任落实不到位。一是从事临边高处作业未组织制定高处作业安全技术措施；二是未对王*及其他雇佣人员开展岗前安全教育培训和安全技术交底，其行为不符合《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-2016》第3.0.1、3.0.3条的要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款的规定；三是安排未持有高处作业资质的临时雇佣人员王*从事高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定；四是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术管理措施发现并消除王*高处作业时未佩戴安全帽，且未按照规定线路作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急局给予行政处罚。

（四）其他处理建议

祥驰公司，该公司为机加工车间屋顶彩钢棚安装工程发包单位，安排了专人每日对机加工车间屋顶彩钢棚安装工程现场开展了安全检查，督促施工单位加强对安装作业人员的安全管理。经调查，未发现存在与事故发生有直接因果关系的违法行为。建议由区应急局、区经济信息委联合对该公司进行工作警示约谈。

六、事故主要教训

本次事故暴露出涉事彩钢棚安装工人无证上岗，违章作业，事故发生单位西贸公司安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理工作流于形式，事故发生单位主要负责人履职不到位等问题。

七、事故整改和防范措施建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

1.西贸公司应深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实履行企业安全生产主体责任。组织建立并落实安全隐患排查治理制度、安全教育培训制度等安全生产规章制度，严格审核从事高处作业人员的特种作业资质，加强对作业人员的安全教育培训，强化安装作业现场管理和安全隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，杜绝类似事故的再次发生。

2.祥驰公司应深刻吸取此次事故教训，完善外包工程安全管理制度，加强对外包单位的统一协调管理，强化对外包项目的安全监督检查，进一步督促外包企业落实企业安全生产主体责任。

3.区经济信息委作为工业行业主管部门，要坚决落实“三个必须”要求，进一步落实行业监管责任，加强对工业企业的监督指导检查，督促企业及时消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。

4.区应急局作为工贸行业的安全生产综合监管部门，要积极履行职能职责，加强对工贸企业的监管执法力度。要加强对镇街（园区）工贸行业安全执法的培训和指导，提升镇街（园区）的安全执法水平。要加强日常监管执法，对企业存在的违法违规行为要依法查处，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患。

5.歇马街道办事处应切实履行属地监管职责，加强对归下企业的安全监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对居民、社会单位特别是从事特种作业等企业（门店）的安全宣传教育培训，提升全民安全意识和安全防范能力。

6.区经济信息委、区应急局、歇马街道办事处要强化协调联动，按照全市全区的工作部署，加强对企业委外作业的检查力度。

重庆北碚重庆西贸钢结构有限公司“3·20”一般高处坠落事故调查组   

2023年5月18日