2019年1月5日14时许，重庆市北碚区天府镇大木公路改建工程项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

事故发生后，公安机关将该事故按照涉嫌故意犯罪立刑事案件侦查，后侦查中发现该案涉嫌安全生产的违法行为，遂于2019年11月25日移交北碚区应急管理局，区应急管理局按程序报告区政府，并根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、区交通局、天府镇政府等单位派员组成的“重庆市北碚区天府镇大木路改建工程‘2019·1·5’一般机械伤害事故联合调查组”（以下简称调查组）。并邀请区纪委监委、区检察院参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故涉及单位（个人）概况及工程情况概要

（一）建设单位：重庆市北碚区天府镇人民政府（以下简称天府镇政府）

天府镇政府是大木公路改建项目的发包方，具体工作由天府镇政府村镇建设服务中心负责，通过公开招标的方式，与中标公司重庆渝奥工程项目管理有限公司签订施工合同。

  （二）施工单位：重庆渝奥工程项目管理有限公司（以下简称渝奥公司）

法定代表人：陈昌容，成立于2007年08月13日，类型为有限责任公司，公司注册地址：重庆市沙坪坝区柏树村***号，统一社会信用代码：***，公司经营范围：园林绿化工程、园林养护管理（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营）；从事建筑相关业务（凭相关资质证书执业）；工程项目管理服务、可行性研究；工程项目咨询；政府采购代理；工程造价咨询服务；工程建设项目招标代理服务；环境治理工程、建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、装饰工程、幕墙工程、钢结构工程、地基基础工程、城市道路照明工程、环保工程（以上均须凭相关资质证书执业）；销售、开发：普通机械、电器机械及器材；销售：建筑材料（不含危险化学品）、装饰材料（不含危险化学品）、防水材料、金属材料（不含稀贵金属）。(以上范围法律、法规禁止经营的不得经营；法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营)。渝奥公司为北碚区天府镇大木路改建工程的施工方，与天府镇政府签订有施工合同。

（三）监理单位：重庆市北碚区交通建设咨询监理有限公司（以下简称交通建设监理公司）

法定代表人***，公司成立于2000年01月13日，类型为有限责任公司。公司注册地址：重庆市北碚区碚峡西路3号，统一社会信用代码：***，经营范围：在我市范围内承担三类公路工程、桥梁工程和隧道工程项目的监理业务。(按许可证核定的范围和期限从事经营)公路建设咨询服务。[法律、行政法规禁止的不得经营；法律、行政法规规定须经批准的项目，应当依法经过批准后方可经营]，交通建设监理公司为天府镇大木路改建工程的监理方，与渝奥公司签订有项目监理合同。

（四）北碚区天府镇大木路改建工程概况

北碚区天府镇大木路改建工程位于重庆市北碚区天府镇，施工项目为公路路面油化，长度为1.438公里，合同价款为234.6万余元，计划开工日期2018年6月19日，工期为120日历天。

（五）死者基本情况

李光海，男，汉族，***岁，重庆市北碚区人，身份证号：***。为渝奥公司大木公路改建项目现场搅拌机操作人员，户籍地：重庆市北碚区天府镇***号。

1. 事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年1月5日上午9时，在北碚区天府镇大木公路改建项目工地上，张文银安排搅拌机操作人员李光海清理搅拌机搅拌筒内水泥残渣，短暂清理后因为搅拌机要继续运行，张文银就让李光海停止清理，当日14时许作业人员李光海使用榔头、錾子等工具再次进入沥青混凝土搅拌筒内清理凝固的混凝土，施工现场负责人（兼搅拌机操作人员）张文银从工地外来到到搅拌机旁，在没有查明搅拌机是否处于安全状态的前提下就打开开关开动搅拌机，在开动搅拌机后感觉有异常，马上停机后发现有作业人员在搅拌筒内，相关人员马上拨打119消防救援电话和120急救电话，并拨打110报警，在消防救援人员赶到现场救出李光海后，120急救人员现场确认李光海已死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，渝奥公司立刻报告区公安分局、天府镇政府等相关单位，并及时启动事故应急预案，开展对事故的应急处置及死者家属的安抚。区应急局、区公安分局、天府镇政府等相关部门及时开展了应急处置工作，事故处置有序进行。

（三）善后处理情况

  事故发生后，渝奥公司积极对接死者家属，并就死亡赔偿问题进行协商，双方达成一致协议，并及时支付了赔偿款。目前，死者家属情绪稳定，没有造成不良社会影响。

   三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

   四、事故原因及性质

（一）直接原因

搅拌机操作人员张文银开动搅拌机前未检查搅拌机是否处于安全状态，搅拌机操作人员李光海未按操作规程违规操作是此次机械伤害事故发生的直接原因。

搅拌机作业人员张文银开动搅拌机前未检查搅拌机搅拌筒是否处于安全状态，搅拌机作业人员李光海在清理搅拌筒时未按规定关闭主机电闸并锁好电闸开关箱、未悬挂警示牌，也未向相关人员汇报指派专人监护。违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012）第8.2.8：“搅拌机运转正常时，不得进行维修，清理工作。当作业人员需进入搅拌桶内作业时，应先切断电源，锁好开关箱，悬挂禁止合闸的警示牌，并派专人监护。”以及该公司《操作员安全操作规程》第六条：“清理主机时，操作员应通知上料工，并立即关闭主机电源，关闭皮带电源及滚筛电机，关掉搅拌机空气开关，挂上正在检修牌，方可进入搅拌机进行清理作业。”、第七条：“清理主机时，操作室应留一名操作人员，作为监护，其他无关人员禁止进入操作室。”之规定。导致本次机械伤害事故发生。

  （二）间接原因

1.渝奥公司安全生产教育和培训不到位。

渝奥公司作为天府镇大木公路改建项目的施工方，该项目从2018年6月开工截止到该事故发生，该公司没有组织涉事相关工种工人进行安全教育培训，施工前未对涉事工种工人进行安全技术交底，严重违反了该公司《安全教育培训制度》第三条：“……其他人员每年不少于24课时的规定”、第五条：“公司必须认真对新工人进行公司、项目部、班组三级安全教育，并经考试合格后，才能允许进入操作岗位”的规定。

2.渝奥公司安全职责落实不到位，事故隐患排查不力，未及时发现并消除事故隐患。

渝奥公司以及公司的安全生产管理机构、安全生产管理人员有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患的职责和义务。通过调查发现，该施工单位从2018年6月施工至事故发生前仅对该施工项目进行过一次安全检查和隐患排查，且未发现任何施工安全隐患，也未建立安全检查及隐患排查整改的书面台账，在整个施工工期内安全人员长期脱岗，未有效的开展定期安全检查和隐患排查，也未发现并及时消除本次事故发生时的安全隐患。

3.主要负责人履职不到位。

渝奥公司法定代表人兼总经理陈昌容，作为该公司安全生产的第一责任人，对公司安全生产负全面领导职责。对该公司大木公路改建项目安全检查不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，履职不到位。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认为：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究法律责任人员

1.张文银，男，29岁，天府镇大木公路改建工程施工负责人（兼搅拌机操作员）。对该项目的安全生产工作督促、检查不力、隐患排查不力，违规操作搅拌机导致一人死亡的严重后果，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，以上行为涉嫌刑事犯罪，在本报告形成前已经由公安机关立案侦查。建议相关司法机关依法继续追究其法律责任。

2.李光海，天府镇大木公路改建工程施工工地搅拌机操作员。清理搅拌机时未按规定关闭主机电闸并锁好电闸开关箱、未悬挂警示牌，也未向相关人员汇报指派专人监护，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012）的相关安全规定，导致事故发生，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，以上行为涉嫌刑事犯罪，鉴于该工人在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。

 （二）对行业监管部门和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.重庆市北碚区公路工程质量监督站

重庆市北碚区交通局下属重庆市北碚区公路工程质量监督站具体负责全区公路工程施工质量监督工作；组织实施公路工程质量安全行政监督检查、行政处罚工等。经调查，该站制定有《重庆市北碚区公路工程质量监督站关于2018年公路工程监督检查计划》，计划报告中明确监督检查的重点为重点抽查涉及工程质量和施工安全的高边坡、大型桥梁、路面工程、预支场、特种设备等，农村公路重点抽查路面工程和桥涵结构物工程。经过调查，该站联合天府镇政府村镇建设服务中心于2018年10月29日对该项目进行安全检查，发现临崖高边坡未设置安全防护、施工现场安全标牌较少，存在安全隐患，并下达了行政处罚决定书，处施工方渝奥公司200元罚款，并于11月2日复查整改完毕；于11月29日对该项目进行安全检查，发现局部警示带损坏；于12月13日对该项目进行安全检查，检查发现沿线无安全标识标牌，并与12月18日复查整改完毕。该站对该项目定期进行安全监督检查，履行了安全监管职责，未发现违规渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，不予追究重庆市北碚区公路工程质量监督站相关人员责任。建议由重庆市北碚区交通局对重庆市北碚区公路工程质量监督站主要负责人进行工作约谈。

2.天府镇政府村镇建设服务中心

原天府镇农业服务中心负责辖区内农村道路改扩建的综合监管工作，机构改革后此项工作由天府镇政府村镇建设服务中心负责。天府镇政府村镇建设服务中心联合重庆北碚区公路工程质量监督站在2018年10月29日对该项目进行安全检查，发现临崖高边坡未设置安全防护、施工现场安全标牌较少，存在安全隐患，并于11月2日复查整改完毕；于12月13日对该项目进行安全检查，检查发现沿线吴安全标识标牌，并与12月18日复查整改完毕。2018年7月17日因为要加强安全管理，该中心约谈了渝奥公司该项目的现场管理人员刘启蒙。该中心每季度对辖区内的在建工程的项目经理、安全员等进行安全教育培训，在2018年第三季度和第四季度的培训会议记录中，施工方渝奥公司两次都参加安全教育培训。该中心按照对辖区企业定期进行安全监督检查，履行了安全监管职责，未发现违规渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，不予追究天府镇人民政府村镇建设服务中心相关人员责任。建议由天府镇人民政府对相关科室主要负责人进行工作约谈。

  （三）建议对企业及相关人员经济处罚的处理意见

1.陈昌容。作为渝奥公司法定代表人、公司总经理，对公司安全生产负全面领导职责。作为该公司安全生产的第一责任人，对该公司大木公路改建项目安全检查不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议区应急局根据以上规定给予行政处罚。

2.渝奥公司。作为生产经营单位，安全生产教育和培训不到位；安全职责落实不到位，事故隐患排查不力，未及时发现并消除事故隐患；

通过调查发现，渝奥公司作为天府镇大木公路改建项目的施工方，该项目从2018年6月开工截止到该事故发生，该公司没有组织涉事相关工种工人进行安全教育培训，也没有组织涉事相关工种工人进行三级安全教育培训，施工前未对涉事工种工人进行安全技术交底，严重违反了该公司《安全教育培训制度》第三条：“......其他人员每年不少于24课时的规定”、第五条：“公司必须认真对新工人进行公司、项目部、班组三级安全教育，并经考试合格后，才能允许进入操作岗位”的规定。

该施工单位从2018年6月施工至事故发生前仅对该施工项目进行过一次安全检查和隐患排查，且未发现任何施工安全隐患，也未建立安全检查及隐患排查整改的书面台账，在整个施工工期内安全人员长期脱岗，未有效的开展定期安全检查和隐患排查，也未发现并及时消除本次事故发生时的安全隐患。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”之规定，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议区应急局根据以上规定予以行政处罚。

3.重庆市北碚区交通建设咨询监理有限公司

经调查，重庆市北碚区交通建设监理公司在项目施工过程中严格按照相关法律法规、监理规划进行监理，调查过程中未发现该公司有违规违法等行为。

六、事故防范及整改措施建议

（一）重庆渝奥工程项目管理有限公司

渝奥公司作为该项目的施工方，应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，公司主要负责人应当高度重视，认真落实企业安全生产主体责任，尽职尽责督促、检查本单位的安全生产工作。公司相关安全部门应加强对开工建设项目现场施工的安全管理，依法配备项目经理对施工项目进行严格管理，采取技术和管理措施全面清查并消除事故隐患，杜绝类似安全事故再次发生。同时应当加强对施工人员安全生产教育和培训，提高施工人员的安全意识，熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规范。

（二）重庆市北碚区交通建设咨询监理有限公司

交通建设监理公司作为大木公路改建项目的监理方，应当切实履行监理人的义务，严格安全规定记录监理日志，对施工承包人的工程质量、安全生产管理制度以及安全组织机构、人员资格等安全事项开展监督检查，切实有效的履行巡视、旁站、日常检查等义务，及时发现安全隐患，并通知督促施工方及时消除安全隐患，杜绝施工过程的安全事故的发生。

（三）重庆北碚区公路工程质量监督站

应结合本区域内交通道路施工规模、行业特征等实际情况科学、合理、详细地制定项目检查计划，确定日常监督检查、专项监督检查和随机抽查的相关内容，明确检查的重点和难点，增强检查力度、提高检查效果；全面排查整治安全隐患，发生生产安全事故后按照相关法律法规、文件要求及时向相关部门报送，严防各类安全事故，推动全区道路施工领域安全生产形势持续稳定发展。

（四）天府镇政府村镇建设服务中心

天府镇政府要深刻吸取事故教训，在日常监管活动中，要加大检查力度，切实督促企业落实安全生产主体责任，认真分析研究基层安全生产面临的新形势和新要求，周密部署，精心组织，全面提升辖区的安全生产监管能力和水平，坚决杜绝各类安全事故发生，确保辖区安全生产形势稳定好转。

                                                                                                    重庆市北碚区天府镇大木路改建工程“2019·1·5”一般机械伤害事故调查组

                            2020年2月11日

重庆市北碚区应急管理局办公室           2020年2月11日印发