2019年11月15日16时20分许，重庆市北碚大学科技园一号支路工程发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、缙云人文科技城管委会等单位组成的“重庆市北碚大学科技园一号支路工程‘2019·11·15’一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院、区纪委监委参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，邀请了专家进行了技术鉴定，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

重庆市北碚大学科技园一号支路起于跳水沟嘴处的1号次干路，向东约400m至堰口出折向东北方向，止于四号次干路（图一）。本次施工范围为K0+000～K0+190，道路等级为城市次干路，双向四车道，标准路幅宽度为26m，车行道宽度16m，最大纵坡4%设计车速30km/h，路面结构为4cm厚改性SMA-13沥青玛蹄脂碎石砼+沾油层+6cm厚SBS改性沥青AC-20C+0.6cm厚SBS改性沥青稀浆封层+T2级煤油沥青透油层，道路基层采用5.5%水泥稳定级配碎石厚20cm，底基层采用4.0%水泥稳定级配碎石厚25cm。施工单位重庆俊昱建筑工程有限公司与建设单位重庆市北碚大学科技园发展有限公司还没有签订北碚大学科技园一号支路项目工程施工合同。北碚区大学科技园一号支路工程“2019·11·15”一般机械伤害事故发生在一号支路K0+037.5右幅新铺沥青砼路面上。

（二）相关单位情况

1.建设单位：重庆市北碚大学科技园发展有限公司，统一社

会信用代码91500109747454801X，类型：有限责任公司，住所：重庆市北碚区大学科技园（麻林坝路口），法定代表人：印小明，注册资本：叁仟万元整，成立日期：2003年2月26日，营业期限：2003年2月26日至永久，经营范围：科技园招商引资；科技企业培育；利用自有资金从事科技项目投资；高新技术产业中介服务；技术开发；技术转让；技术服务；技术咨询；技术培训；科技孵化基金的管理；科技园土地整治；建筑材料（不含危险化学品）销售；房屋销售。

2.施工单位：重庆俊昱建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91500000678687221R，类别：有限责任公司（自然人独资），住所：重庆市北部新区高新园玉兰路201号3幢（原B1幢）2单元3-3号，法定代表人：刘真裕，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2008年9月25日，营业期限：2008年9月25日至永久，经营范围：从事建筑相关业务。该公司取得了建筑业企业资质证书，证书编号：D350030478，资质类别及登记：建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级，有效期：2021年3月21日。该公司取得了安全生产许可证，编号：（渝）JZ安许证字〔2014〕007491，许可范围：建筑施工，有效期：2017年1月10日至2020年1月9日。

3.监理单位：重庆南州建设监理有限公司，营业执照注册号：500222000021329，类型：有限责任公司，住所：重庆市綦江县古南镇龙角路46号，法定代表人：刘传勇，注册资本：伍佰壹拾万元整，成立日期：1999年1月26日，营业期限：1999年1月26日至永久，经营范围：一般工业与民用建筑工程监理，市政公路工程监理，工程技术咨询服务，水利水电工程监理（丙级）。该公司取得了工程监理企业资质证书，证书编号：E150001302-4/1，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

（三）现场勘察情况

2019年11月19日、26日，技术组专家及调查组有关人员对事故现场进行了详细的踏勘和照相，收集了相关资料，并向现场有关人员了解了有关情况。事故现场由于救援和沥青摊铺机需与热沥青分离，胶轮压路机和沥青摊铺机已移动位置，事故现场已发生部分变化。根据产品说明书得知，SPR260-5B胶轮压路机轮胎宽度2.368m（压路机宽度），整机重量26T，最大工作速度9.8km/h。

事故发生时现场正在用胶轮压路机碾压右二幅的沥青面层，碾压宽度约4m，长度约66m（K0+013.5～K0+080），胶轮压路机正在后退碾压沥青面层。沥青摊铺机正在铺设右一幅的沥青面层，摊铺宽度约4m（纵缝搭接宽度约0.5m），沥青摊铺机与胶轮压路机前进方向为下坡。胶轮压路机轮胎与沥青摊铺机料斗边缘的距离约1.3m。被压人员与沥青摊铺机熨平板边缘的距离约1.7m。被压人员在约道路桩号K0+037.5位置，被碾压人员李学建旁边沥青面层上有两处补料填平未碾压的沥青料，死者李学建头部朝向朝阳中学方向，扑伏在地面，地面有血迹。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年11月15日，重庆俊昱建筑工程有限公司对重庆北碚大学科技园一号支路K0+00至K0+190路段进行沥青混凝土面层摊铺作业。当日下午，工人彭勇驾驶胶轮压路机（SPR260-5B三一轮胎压路机）在进行右2幅（靠中线）沥青砼面层碾压，摊铺机（福格勒牌超级1600-3L）在进行右1幅（靠路沿）沥青砼面层摊铺，工人李学建跟随摊铺机进行右1、2幅接缝收（补）料作业。当日16时20分左右，彭勇驾驶胶轮压路机倒车碾压至道路桩号K0+037.5处，胶轮压路机右后轮将背对压路机正在进行作业的李学建撞倒并碾压，至其当场死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，重庆俊昱建筑工程有限公司及时拨打了110、120，并将事故情况向区应急局进行了报告。事故发生后，我区及时成立了事故调查组，立即启动了事故调查程序，派员赶赴现场开展现场勘查、调查取证等工作。重庆俊昱建筑工程有限公司在事故发生后积极安抚家属，协调善后事宜，积极配合事故调查相关工作，主动如实交代。

（三）善后处理情况

目前，善后处理工作已结束，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

该事故造成1人死亡，死者：李学建，男，53岁，身份证号：****，家庭住址：****。

（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失135万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

操作人员彭勇在驾驶胶轮压路机倒车碾压道路过程中，精力不集中，未观察倒车碾压线路上的作业人员，是造成此次机械伤害事故的直接原因。

胶轮压路机操作人员精力不集中，胶轮压路机操作人员在右二幅沥青路面上已来回碾压了两遍，在继续碾压过程中，被压人员李学建在胶轮压路机后方对碾压过的不平路面添补沥青料2处（图四），胶轮压路机操作人员在倒退碾压时，注意力不集中，疏忽行走线路上情况，从胶轮压路机倒车可视系统上或肉眼均能发现后面添补沥青料的李学建（背对胶轮压路机），但胶轮压路机没有任何减速和停车动作，直到撞倒李学建并从脚碾压至头部，经周围的工人大声呼叫和挥舞手势才停止碾压。胶轮压路机操作人员违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）:“2.0.7操作人员在作业过程中，应集中精力，正确操作……。”的规定。

（二）间接原因

重庆俊昱建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在以下几个方面：

1.安全生产教育和培训工作落实不到位。重庆俊昱建筑工程有限公司未对在重庆北碚大学科技园一号支路进行沥青混凝土面层摊铺作业的工人进行安全生产教育和培训。

2.事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。2019年11月15日，重庆俊昱建筑工程有限公司未对重庆北碚大学科技园一号支路项目施工现场开展事故隐患排查工作，未及时发现并消除施工现场彭勇违章作业和李学建冒险作业的事故隐患。

3.主要负责人履职不到位。刘春波，重庆俊昱建筑工程有限公司总经理，该公司主要负责人，主持公司全面工作，对重庆北碚大学科技园一号支路项目的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目生产安全事故隐患。

（三）事故性质

通过对本次事故的调查分析，调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及人员的处理建议

（一）建议移送司法机关追究法律责任人员

彭勇，男，35岁，重庆北碚大学科技园一号支路沥青混凝土面层摊铺作业工人，负责驾驶胶轮压路机对沥青混凝土路面进行碾压。彭勇在驾驶胶轮压路机倒车碾压道路过程中，精力不集中，未观察倒车碾压线路上的作业人员，是造成此次机械伤害事故的直接原因。胶轮压路机操作人员彭勇违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）:“2.0.7操作人员在作业过程中，应集中精力，正确操作……。”的规定，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其法律责任。

事故发生后，调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（二）建议免予追究法律责任人员

李学建，男，53岁，重庆北碚大学科技园一号支路沥青混凝土面层摊铺作业工人，跟随摊铺机对碾压过的不平路面进行添补沥青料作业，其在作业过程中未注意胶轮压路机行驶情况，冒险进入胶轮压路机来回碾压作业区域且背对胶轮压路机作业，对该起事故的发生负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（三）对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.重庆市北碚区住房和城乡建设委员会。区住房城乡建委负责全区房屋建筑和市政基础设施工程的安全监督管理。该委建设工程安全监管的具体职责由北碚区建筑施工安全监督管理站具体负责。经调查，该委制定有《2019年度安全生产监督检查工作计划》，并按照年度检查计划，对全区在建在监的建设工程进行了安全检查。2019年，该委实际检查近3000家次，行政处罚405万元，开展了深化“两防”专项整治活动、“建安”行动等专项安全大检查活动10次，责令停工整改67起，切实加强了施工现场的安全监管，进一步压实了企业主体责任。发生此次事故的市政工程项目未到区住房城乡建委办理施工许可证等开工手续，按照《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府令第289号）第四十六条第二款第二项“有以下情况之一的，安全监督人员不承担行政责任：...(二)建设工程未办理施工许可证等开工手续擅自施工发生安全事故的；...”之规定，建议不予追究区住房城乡建委相关人员责任。

2.缙云人文科技城管委会。缙云人文科技城管委会履行辖区建设工程项目的属地管理职责，其印发了《2019年度安全生产监督检查计划》，并按照监管计划开展了安全检查工作，2019年计划检查100家次，实际检查117家次，行政处罚6.16万元。发生此次事故的市政工程项目未到区住房城乡建委办理施工许可证等开工手续，未到缙云人文科技城管委会登记备案，按照《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府令第289号）第四十六条第二款第二项“有以下情况之一的，安全监督人员不承担行政责任:...(二)建设工程未办理施工许可证等开工手续擅自施工发生安全事故的；...”之规定，建议不予追究缙云人文科技城管委会相关人员责任。

（四）对相关责任单位及责任人员的行政处罚建议

1.重庆俊昱建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是安全生产教育和培训工作落实不到位，二是事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有责任。

通过调查发现重庆俊昱建筑工程有限公司未对在重庆北碚大学科技园一号支路进行沥青混凝土面层摊铺作业的工人进行安全生产教育和培训，未对2019年11月15日重庆北碚大学科技园一号支路项目施工现场开展事故隐患排查工作，未及时发现并消除施工现场彭勇违章作业和李学建冒险作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”之规定，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.刘春波，重庆俊昱建筑工程有限公司总经理，该公司主要负责人，主持公司全面工作，对重庆北碚大学科技园一号支路项目的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责：...（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；...”之规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

（五）其他处理建议

1.重庆市北碚大学科技园发展有限公司。经调查，重庆市北碚大学科技园发展有限公司作为北碚大学科技园一号支路项目的建设单位，存在未依法办理施工许可证等开工手续，擅自开工建设等问题，建议由区住房城乡建委对重庆市北碚大学科技园发展有限公司存在的问题依法开展调查处理。

2.重庆南州建设监理有限公司。经调查，重庆南州建设监理有限公司作为北碚大学科技园道路建设项目的监理单位，存在项目总监黄晓全、项目专监邓勇长期不在项目工地开展监理活动，未在监理日志上签字确认等问题，建议由区住房城乡建委对重庆南州建设监理有限公司存在的问题依法开展调查处理。

3.建议由区住房城乡建委、缙云人文科技城管委会对重庆俊昱建筑工程有限公司、重庆市北碚大学科技园发展有限公司、重庆南州建设监理有限公司开展事故警示约谈，督促其进一步落实安全生产主体责任。

六、事故防范及整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1.重庆俊昱建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，避免和预防类似事故再次发生。公司主要负责人应当高度重视安全生产工作，认真落实企业安全生产主体责任，尽职尽责督促、检查本单位的安全生产工作。公司应配齐配强项目管理人员，特别是项目专职安全生产管理人员，要充分发挥好项目专职安全生产管理人员的作用，强化施工现场安全管理。要按照公司安全管理规定，开展好公司级安全检查、项目级安全检查、日常性检查、专项安全检查、节假日安全检查、不定期安全检查等安全检查工作，全面加强对建设项目现场施工的安全管理，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。同时，要加强对施工从业人员的安全生产教育和培训，提高施工从业人员的安全意识，要如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2.重庆市北碚大学科技园发展有限公司要严格执行建设项目有关管理规定，依法开展建设活动，要切实履行发包单位安全监管责任，定期进行安全检查，督促监理单位、施工单位认真履行安全主体责任，对施工过程中出现的安全隐患及时督促其整改。

3.重庆南州建设监理有限公司要切实履行监理人义务，加强对项目总监理师、专业监理师的管理和工作检查，督促其履职到位，要对施工单位的工程质量、安全生产管理制度以及安全管理机构、人员配备等事项审查，要切实有效的履行巡视、旁站、日常检查等工作，及时发现安全隐患，并通知督促施工方及时消除安全隐患，按照规定杜绝施工过程的安全事故的发生。

4.重庆市北碚区住房和城乡建设委员会要加强对全区房屋建筑和市政基础设施工程的监督检查力度，通过实地走访、受理举报等方式，及时对非法违法建设工程进行查处，加强建设工程相关法律法规的宣传教育力度，全面提升企业守法遵法意识，督促企业落实安全生产主体责任，继续推动全区房屋建筑和市政工程领域安全生产形势稳定向好发展。

5.缙云人文科技城管委会要充分履行属地管理职责，全面排查辖区内建设工程情况，建立管理台账，实施精细化管理。加强对辖区工程建设项目的检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，依法依规开展建设活动，确保辖区安全生产形势稳定向好。

重庆市北碚大学科技园一号支路工程

“2019·11·15”一般机械伤害事故调查组  

2020年3月20日