北碚区蔡家组团M分区M40-03/06号地块项目“2021·3·19”一般起重伤害事故调查报告

    2021年3月19日9时15分左右，北碚区蔡家组团M分区M40-03/06号地块项目发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区住房城乡建委、区总工会、区公安分局、重庆市蔡家智慧新城管委会等单位组成的“北碚区蔡家组团M分区M40-03/06地块项目‘2021·3·19’一般起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），委托市政府专家库专家进行了技术鉴定，并邀请区纪委监委、区检察院列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，邀请了专家进行了技术鉴定，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、基本情况

    （一）工程概况

重庆市北碚区蔡家组团M分区M40-01/05、M40-03/06地块建设工程为龙湖三千庭项目工程，该项目总用地面积为70014m2，总建筑面积为149891.32m2，该项目为25栋多层住宅，由南北两个区域组成，M40-03/06地块（南区）15栋楼，M40-01/05地块（北区）10栋楼，南北区由一条道路相隔，于2019年11月开始施工。 2021年3月19日事故发生地点在该项目M40-03/06地块（南区）4号楼旁的5号塔机。

（二）相关单位情况

1.建设单位：重庆龙湖卓裕房地产开发有限责任公司。该公司统一社会信用代码为91500109MA60F2E47G，类型为有限责任公司（法人独资），住所为重庆市北碚区新茂路1号（自贸区），法定代表人为崔恒忠，注册资本为肆亿伍仟万元整，成立日期为2019年7月4日，营业期限为2019年7月4日至永久，经营范围为房地产开发、房屋销售、房屋租赁、物业管理。

2.总承包单位：重庆拓达建设（集团）有限公司。该公司统一社会信用代码为91500108768876288X，类型为有限责任公司，住所为重庆市南岸区长生桥镇政府办公楼第七层，法定代表人为熊敏，注册资本为壹亿元整，成立日期为2004年12月22日，营业期限为2004年12月22日日至永久，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、土石方工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包贰级、机电设备安装工程专业承包叁级。（以上范围按建筑业企业资质证书核定范围及期限从事经营）。该公司取得了建筑业企业资质证书，证书编号为D150044186，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级，有效期至2021年12月31日。该公司取得了安全生产许可证，编号为（渝）JZ安许证字〔2004〕001246-01，许可范围为建筑施工，有效期为2019年9月4日至2022年9月3日。

3.监理单位：重庆康盛监理咨询有限公司。该公司统一社会信用代码为91500106202812955N，类型为有限责任公司，住所为重庆市沙坪坝区沙正街109-2-6-4号，法定代表人为竹隰生，注册资本为叁佰万元整，成立日期为1998年12月9日，营业期限为1998年12月9日至永久，一般经营项目为房屋建筑工程监理（甲级）、市政公用工程监理乙级。该公司取得了工程监理企业资质证书，证书编号为E150003226-4/1，业务范围为房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，有效期至2024年9月30日。

4.事故塔机拆卸单位：重庆铭悦机械设备有限公司。该公司统一社会信用代码为91500112552039288T，类型为有限责任公司，住所为重庆市渝北区回兴街道兴科大道96号金香林13幢3-7-2，法定代表人为王方建，注册资本为伍佰万元整，成立日期为2010年4月1日，营业期限为2010年4月1日至永久，经营范围为建筑机械设备租赁，起重机械安装、维修等。该公司取得了建筑业企业资质证书，证书编号为D250102676，资质类别及等级为起重设备安装工程专业承包贰级，有效期至2024年12月16日。该公司取得了安全生产许可证，编号为（渝）JZ安许证字〔2012〕006127-01，许可范围为建筑施工，有效期为2018年5月20日至2021年5月19日。该公司取得了特种设备安装改造修理许可证（起重机械），编号为TS3450156-2022，资质类别为普通塔式起重机安装、修理A级和施工升降机安装、修理B级，有效期至2022年6月30日。

（三）事故塔机基本情况

事故塔机为普通塔式起重机，规格型号为QTZ80，制造厂家为重庆长风机械制造有限责任公司，出厂日期为2013年5月1日，使用年限至2028年4月30日，产权单位为重庆铭悦机械设备有限公司，该塔机于2013年8月12日取得了重庆市建筑起重机械备案证，备案编号为渝YB-T02304，备案部门为重庆市渝北区建筑安全管理站。该塔机于2020年3月由重庆铭悦机械设备有限公司安装在该项目工地，事故发生前已停止使用，拟于2021年3月19日拆卸，拆卸方案等资料已向区住房城乡建委备案。

（四）现场勘察情况

事故发生后，技术组专家及事故调查组有关人员对事故现场进行了勘查，收集了相关资料，并向现场有关人员了解了有关情况，对发生事故的原因进行了技术分析。

发生事故的5号塔机安装在项目南区4号楼（楼栋编号2-4#）旁与5号楼（楼栋编号2-5#）之间的位置。事故发生时，5号塔机已正常拆卸多个标准节。

二、事故发生经过和事故救援情况

    （一）事故发生经过

2021年3月19日上午7时许，重庆铭悦机械设备有限公司塔机安拆小组邓胜友、邓胜全、刘洪波、胡永川、韩忠良、田晓平等6人到达位于北碚区蔡家组团M分区M40-03/06号地块（龙湖三千庭项目南区）4号楼旁5号塔机，拟对5号塔机进行拆卸。安拆小组组长邓胜友对具体分工做了安排，邓胜友负责拆卸时现场指挥，刘洪波负责操作油泵液压站和提、放支撑块（霸王销），邓胜全、胡永川负责拆螺丝和推标准节，韩忠良负责操作塔机配合拆卸工作，田晓平在塔机下方打杂。8时许，邓胜友等5人上到5号塔机的人工操作平台上开始对5号塔机进行拆卸。9时15分左右，5号塔机已拆至第九个标准节（从下往上数），刘洪波操作油泵液压站加压将液压杆支出，将塔机上部与标准节分离，随后将邓胜全工作一侧支撑块（霸王销）卡入了顶升块中，当他走到平台胡永川工作一侧准备操作支撑块（霸王销）卡入顶升块时，发现爬升套架在动，并看见韩忠良在操作油泵液压站的开关档杆，一声巨响后，塔机前臂、后臂发生倾斜，塔机后臂将韩忠良卡在了人工操作平台上，致韩忠良胸部、背部挤压受伤，后韩忠良被送往医院抢救，经抢救无效于3月19日中午12时10分左右死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，重庆铭悦机械设备有限公司的在场工作人员积极开展了救援，并拨打了110、120电话，并将事故情况向相关部门进行了报告。事故发生后，我区及时成立了事故调查组，立即启动了事故调查程序，派员赶赴现场开展现场勘查、调查取证等工作。重庆铭悦机械设备有限公司在事故发生后积极安抚家属，处理善后事宜，积极配合事故调查相关工作，主动如实交代。

（三）善后处理情况

目前，善后处理工作已结束，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

该事故造成1人死亡，死者为韩忠良，男，仡佬族，26岁，身份证号为***，家庭住址为***。生前系重庆铭悦机械设备有限公司塔机司机，事故发生前负责操作北碚区蔡家组团M分区南区4号楼旁5号塔机配合拆卸工作。

（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失120万元。

    四、事故原因及性质

（一）直接原因

塔机司机韩忠良安全意识淡薄，擅自操作非本岗位机械设备，且未按照塔机拆卸顺序进行操作是此次起重伤害事故发生的直接原因。

经调查，在5号塔机拆卸过程中，塔机司机韩忠良在爬升套架上两侧的支撑块未按要求同时支撑到位时，擅自操作非本岗位的液压泵站上的操作手柄，使油缸卸压，造成爬升套架沿起重臂（塔机前臂）和平衡臂（塔机后臂）垂直纵向平面内左右方向严重受力不均匀，平衡失效，爬升套架严重变形，塔机右侧受力的支撑块从标准节的顶升块中滑落，塔机前臂、后臂发生倾斜，倾斜下来的塔机后臂将韩忠良卡在了塔机后臂与变形的栏杆之间，致韩忠良胸部、背部挤压受伤后经抢救无效死亡。塔机司机韩忠良的违章行为违反了重庆铭悦机械设备有限公司《机械设备安全管理制度》中：“二、安装（拆卸）…7、从事机械设备安装、拆卸的作业人员及管理人员，应当经建设行政主管部门考核合格，取得国家统一格式的建筑机械设备作业人员岗位证书，方可从事相应的作业或管理工作。”、重庆铭悦机械设备有限公司《起重机械拆装安全管理制度》“一、各级人员安全管理责任：…6、工人在拆装塔机时，必须坚持科学管理。坚持安全施工。坚持文明施工，坚持岗位职责。严格遵守劳动纪律、操作规程和有关安全制度。…在施工过程中，不得忽视安全，不准蛮干，不违章作业。…”，以及重庆市《塔式起重机安装与拆卸技术规范》（DBJ50-140-2012）中第6.2.8条：“若顶升机构的一个工作行程不能满足一个标准节的加(拆)节空间,每个加、拆节过程需借助顶升套架支承装置与顶升机构交替进行承重转换。当上部被顶升重量被顶升机构承受转换为支撑装置承受，或由支撑装置承受转换为顶升机构承受时，一对支承装置应按说明书规定的程序同时动作,严禁只有其中的一件受载。”的规定，是此次起重伤害事故发生的直接原因。

（二）间接原因

重庆铭悦机械设备有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：

1.教育和督促塔机司机韩忠良严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未对塔机司机韩忠良进行安全技术交底，未向韩忠良如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

经调查，重庆铭悦机械设备有限公司作为北碚区蔡家组团M分区龙湖三千庭项目塔机的拆除单位，在进行5号塔机拆卸作业前，未对塔机司机韩忠良进行安全技术交底，教育和督促塔机司机韩忠良严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

2.主要负责人履职不到位。王方成，重庆铭悦机械设备有限公司总经理，该公司主要负责人，负责公司全面工作，对北碚区蔡家组团M分区龙湖三千庭项目南区4号楼旁5号塔机拆卸作业的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除该项目存在的事故隐患。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及人员的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.韩忠良，男，群众，重庆铭悦机械设备有限公司塔机司机，生前负责操作北碚区蔡家组团M分区龙湖三千庭项目南区4号楼旁5号塔机配合拆卸工作。韩忠良擅自操作非本岗位机械设备，且未按照塔机拆卸顺序进行操作，其违章作业行为违反了重庆铭悦机械设备有限公司《机械设备安全管理制度》、《起重机械拆装安全管理制度》，以及重庆市《塔式起重机安装与拆卸技术规范》（DBJ50-140-2012）中第6.2.8条的规定，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

2. 王方成，男，群众，重庆铭悦机械设备有限公司总经理，负责公司全面工作，对北碚区蔡家组团M分区龙湖三千庭项目南区4号楼旁5号塔机拆卸作业工作督促、检查不力，没有及时消除该项目存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

3.事故发生后，事故调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.重庆铭悦机械设备有限公司。该公司为北碚区蔡家组团M分区龙湖三千庭项目5号塔机的拆卸单位。该公司安全生产主体责任落实不到位，在进行5号塔机拆卸作业前，未对塔机司机韩忠良进行安全技术交底，教育和督促韩忠良严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定，对本起事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

（三）对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

 1.区住房城乡建委。区住房城乡建委负责全区房屋建筑和市政基础设施工程起重机械的安全监督管理。该委建设工程起重机械安全监管的具体职责由北碚区建筑施工安全监督管理站具体负责。该委印发了《2021年度安全生产监督检查工作计划》（北碚建文〔2021〕19号），计划2021年对龙湖三千庭项目开展不少于6次的计划检查，今年以来，该委已对该项目开展了4次安全检查，对发现的问题均督促现场施工单位进行了整改。该委按照监管计划对该项目开展了日常安全监管，履行了安全监管职责，建议不予追究该委相关人员责任，建议由区建筑施工安全监督管理站对该项目监督组人员高恒、郑阳进行安全监管工作提醒约谈。

2.蔡家智慧新城管委会。该委履行辖区内建设工程项目的属地管理职责，对辖区内在建工贸企业和房地产项目的日常安全监管工作由该委投资促进部负责。该委印发了《2021年度安全生产监督检查计划》（渝蔡委发〔2021〕2号），将蔡家组团M分区龙湖三千庭项目纳入了2021年监管计划，计划对该项目每季度开展一次安全检查，该委于2021年3月12日对该项目进行了检查，对检查出的问题督促相关单位进行了整改，该委按照监管计划对该项目开展了日常安全监管，履行了安全监管职责，建议不予追究该委相关人员责任。

（四）其他处理建议

建议由区住房城乡建委、蔡家智慧新城管委会对龙湖三千庭项目的建设单位、总承包单位、监理单位、重庆铭悦机械设备有限公司等开展事故警示约谈，督促其进一步落实企业安全生产主体责任。

六、事故防范及整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1.重庆铭悦机械设备有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，避免和预防类似事故再次发生。要进一步落实企业安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；要督促各级岗位人员落实岗位责任制，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患；要加强对建设施工项目起重机械租赁、安装、拆卸和维保的安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业。

2.重庆龙湖卓裕房地产开发有限责任公司要严格执行建设项目有关管理规定，继续履行发包单位安全监管职责，加强对总承包单位的安全生产工作进行协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3.重庆拓达建设（集团）有限公司要严格履行项目总承包单位的安全管理职责，完善生产安全事故应急救援预案，督促起重机械设备的专职管理人员继续履行好安全监管职责，加强对起重机械安全管理，强化风险隐患排查治理，预防事故发生。

4.重庆康盛监理咨询有限公司要切实履行监理人义务，加强对该项目的安全管理和工作检查，督促监理人员履职到位，切实有效的履行巡视、旁站、日常检查等工作，及时发现安全隐患，并通知督促施工方及时消除安全隐患，杜绝发生安全事故。

5.重庆市北碚区住房和城乡建设委员会要加强对全区房屋建筑工程起重机械的监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，持续推动全区房屋建筑和市政工程领域安全生产形势稳定向好发展。

6.重庆市蔡家智慧新城管委会要充分履行属地管理职责，加强对辖区内建设项目特别是危大工程的检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，确保辖区安全生产形势稳定向好。                                  

                    北碚区蔡家组团M分区M40-03/06号地块“2021·3·19”一般起重伤害事故调查组

                                 2021年6月30日