北碚区天生街道龙溪路127号2幢“2021·6·23”一般高处坠落事故调查报告

    2021年6月23日20时左右，北碚区天生街道龙溪路127号2幢发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约67万元。事故发生后，事故发生单位北碚区秀竹家电维修服务部于2021年6月25日向区应急局等相关部门进行了报告，经核实，属迟报事故行为。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正版，以下皆同）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区总工会、区公安分局、天生街道办事处等单位组成的“北碚区天生街道龙溪路127号2幢‘2021·6·23’一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、事故涉及单位（个人）概况及服务承揽情况

    （一）事故相关单位情况

1.北碚区秀竹家电维修服务部（以下简称“秀竹服务部”）。该单位统一社会信用代码为92500109MA5XWW016W，类型为个体工商户，经营场所为重庆市北碚区奔月路67号，经营者王华忠（男，汉族，身份证号码***，组成形式为个人经营，注册日期为2008年9月8日，经营范围为家电维修及安装服务（不含燃气热水器安装）。该单位与四川快益点电器服务连锁有限公司（以下简称“快益点公司”）签订了产品服务承揽协议（含服务承揽安全协议书），承揽范围为快益点公司在北碚区行政区域业务范围内的家用空调安装、调试、上门鉴定、维修、清洗。

2.四川快益点电器服务连锁有限公司。该公司为四川长虹电器股份有限公司下属控股子公司，类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码915107036674447935，注册地址为绵阳高新区绵兴东路35号501FA技术中心，法定代表人吴定刚，注册资本壹仟伍佰万元整，成立于2007年11月16日，营业期限为2007年11月16日至无固定期限，经营范围为家用电器、电子产品、安防产品、机械设备、数码设备、通讯设备、计算机和办公设备的维修、安装、调试、技术服务等售后服务及销售等。

3.四川快益点电器服务连锁有限公司重庆分公司（以下简称“快益点重庆分公司”）。该公司系快益点公司业务拓展机构，公司负责人张小全，类型为分公司，统一社会信用代码为91500106671041196H，注册地址为重庆市沙坪坝区沙杨路220号，负责快益点公司在重庆范围内的业务运营与渠道拓展。

（二）服务承揽情况

秀竹服务部与快益点重庆分公司于2020年5月1日签订了产品服务承揽协议及服务承揽安全协议书，协议有效期1年，2021年4月，秀竹服务部经营者王华忠与四川快益点重庆分公司通过微信再次协商，将服务期限延长至2021年7月底。产品服务承揽协议约定秀竹服务部承揽快益点公司在重庆市北碚区范围内家用空调安装、调试、上门鉴定、维修、清洗等相关用户服务业务，在接到快益点重庆分公司通过网上“快客服务信息平台”（以下简称“平台”）派出的工单信息后，秀竹服务部应按照快益点公司要求提供规范、有效的服务，实际完成产品承揽服务，经四川快益点公司审核合格，以不低于三个月的周期向秀竹服务部按服务承揽协议相关产品服务条款的结算标准及时结算支付。

（三）服务派单情况

1.秀竹服务部日常服务派单情况。

接到快益点重庆分公司在平台的售后服务订单后，秀竹服务部信息员会通过平台将所属业务派单给具体负责该业务的服务工程师，服务工程师接单后和用户联系，约定上门开展服务的时间并提供服务。服务完成后，通过平台填写完成情况并上报平台，由平台进行审核，审核合格后，按期通过对公账户结算费用给秀竹服务部，由秀竹服务部支付报酬给服务工程师。

2.北碚区天生街道龙溪路127号2幢用户空调安装服务派单情况。

2021年6月16日，北碚区天生街道龙溪路127号2幢业主李某某在北碚区碚峡路京东家电购买了两台长虹挂式空调，拟安装在家中主卧、副卧，由快益点重庆分公司提供安装服务。6月20日，京东家电将两台长虹挂式空调送到用户家中。6月22日上午9时54分许，李某某通过拨打平台4008111666服务热线提交了要求在6月23日安装这两台长虹挂式空调的服务申请，平台在受理申请后，系统自动将服务需求信息通过电子工单的形式通知秀竹服务部（为方便业务开展和对服务承揽商的管理，避免恶性竞争，快益点重庆分公司在北碚区范围内开展家用空调安装、维修等业务的服务承揽商只有秀竹服务部一家），秀竹服务部信息员于6月22日10时42分许接收工单（平台提示为“新机安装工单”）后，将这两台空调的安装业务分配给工程师雷光波（事故死者）。雷光波于6月22日10时48分许接单后，分别于6月22日11时8分许、6月23日下午2时16分许，两次拨打用户李某某电话，与李某某商议上门安装空调的事宜，双方最终约定在6月23日下午17时后到李某某位于北碚区天生街道龙溪路127号2幢的家中安装空调。

    （四）死者基本情况

雷光波，男，35岁，汉族，身份证号码***，户籍地址***。生前系北碚区秀竹家电维修服务部空调安装服务工程师，于2020年4月至9月、2021年5月至事故发生时在秀竹服务部开展空调安装服务工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月23日18时06分左右，秀竹服务部空调安装工程师雷光波独自一人按照约定时间到达用户李某某位于北碚区天生街道龙溪路127号2幢的家中，准备给主卧、副卧安装空调，雷光波查看了房间情况后，告知李某某的妻子其以前安装的空调外机旧支架已经锈蚀，且旧支架的间距与将要安装的空调间距不匹配，两个卧室的空调外机支架都必须更换成新的，随后李奇拓到雷光波停在楼下的摩托车上取了两套（一套2根）新支架回到家里，雷光波便开始安装空调。雷光波先把主卧、副卧的空调管道和内机安装完毕，再将副卧的空调外机安装好，未拆除副卧空调外机旧支架。晚上19时40分许，雷光波到主卧安装空调外机支架，他先爬上主卧窗台，从窗户左侧下方下到窗户外面空调外机安装的位置，将其自备的安全带的一端系在自己身上，另一端系在原空调安装位的右侧旧支架上，开始安装主卧的空调外机支架（此时空调外机还放在主卧地板上未动）。雷光波在安装主卧空调外机支架时叫李某某不要离太远方便有事就叫他帮忙，李某就在离安装作业位置不远的主卧与厨房附近走动（因有窗台，李某某走动时看不到雷光波作业的情况，待雷光波有事叫他到窗台边来时才看得到）。雷光波将主卧外机两个新的支架安装到一定程度后（螺丝未完全拧紧），拆除了旧空调安装位的左侧旧支架并递给李某某，李某某将拆下来的旧支架放在了主卧地板上，雷光波拿着扳手继续作业，李某某就在主卧与厨房附近继续走动，整个安装过程中雷光波未佩戴安全帽。晚上20时左右，在主卧门口位置的李某某突然听到主卧这边有东西掉下去的声音，就立即跑到主卧窗户边查看，发现其窗户左侧下方外墙装空调外机位置的正下方雨棚有个窟窿，雷光波趴在位于雨棚窟窿正下方的地面上。李某某及其妻子立即跑下楼去查看，当他到雷光波旁边的时候，有围观的路人说已经拨打了120，李某某发现雷光波趴在地面上，眼睛睁着，还在呼吸，但身体没有动弹，嘴在吐血，一只手有明显骨折的情况，安全带背在他的身上，安全带另一端系挂着一根空调外机旧支架。李某某的妻子立即拨打了110，随后110、120赶到了现场进行救援和处置，后雷光波被送往医院抢救，于6月23日当晚21时经医院抢救无效宣布死亡。

    （二）事故应急处置情况

事故发生后，业主和路过群众分别拨打了110、120，医院、公安等部门单位到达事故现场开展了救援和处置。区政府接到事故信息后，相关部门和天生街道积极开展工作，成立了事故调查组，对事故原因开展调查，事故应急处置及调查有序开展。

（三）事故现场勘察情况

2021年6月25日，在业主李某某的陪同下，事故调查组工作人员对事故现场进行了详细的踏勘，并进行了拍照和测量，事发时主卧空调内机已安装完毕，拟安装的外机放置于主卧靠窗户左下侧地面角落位置，外机旁有雷光波的安装工具、1根已拆下来的空调外机旧支架，窗台高度约为0.94米（见下图1）。

图1  业主主卧内部情况（事故调查组拍摄于6月25日）

主卧室空调外机安装机位位置已安装2根新支架，新支架螺丝未全部拧紧，机位位置上有旧支架固定过的痕迹。支架正下方有雨棚，雨棚上有一个窟窿，窟窿正下方的路面上有血迹（见下图2）。

图2 主卧空调外机安装位置情况（事故调查组拍摄于6月25日）

雷光波坠落高度约9米（见下图3），因事故救援导致现场已发生变化，雷光波随身背的安全带和随其掉下来的1根空调外机旧支架已在救援过程中遗失。

图3  业主主卧外部概貌（事故调查组拍摄于6月25日）

（四）善后处理情况

    事故发生后，秀竹服务部、快益点重庆分公司积极安抚家属，协调善后事宜，积极配合事故调查相关工作。目前，死者家属情绪稳定，没有造成不良社会影响。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失约67万元。

死者雷光波，男，35岁，身份证号码***，户籍地址***。

    四、事故原因及性质

（一）直接原因

雷光波安全意识淡薄，在高处进行空调外机安装作业时，未佩戴安全帽，未将安全带系挂于坚固可靠位置，在其不慎失稳踩空时，身上安全带未起保护作用，导致其从离地约9米的高空坠落至地面受伤后经抢救无效死亡，其未正确佩戴和使用劳动防护用品是此次高处坠落事故的直接原因。

经调查，雷光波独身一人于6月23日下午6时06分许到达用户家中开始安装空调。整个安装作业过程中，雷光波全程未佩戴安全帽。雷光波安装主卧窗外空调外机支架时，将安全带的一端系在自己身上，金属自锁钩一端系挂在原空调安装位置的右侧旧支架上，其进行安装作业时，不慎失稳踩空，系挂安全带的右侧旧支架受其重力影响从外墙整体脱落，安全带未能起到保护作用，与雷光波一同坠落至地面，从而发生事故。雷光波的行为不符合《家用和类似用途空调器安装规范》[《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）第6.2.4条：“对于使用安全带进行空调器安装的情况，需要执行以下操作：6.2.4.1将安全带的金属自锁钩一端固定在用户家的固定端上,注意固定端要坚固可靠,并确保金属卡头牢固可靠，并确保金属自锁钩处于自锁状态。”]（GB17790-2008）中第6.2.4条的规定，其未正确佩戴和使用劳动防护用品，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.雷光波未按时对其“高处作业操作证（属特种作业操作证）”复审，在高处作业证已失效的情况下，仍然从事需要进行高处作业的空调安装、维修服务。经调查，雷光波的特种作业操作证初次发证日期为2017年11月21日，有效期为6年，应于2020年11月21日前复审，事故发生前未进行复审，不符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十一条[ 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十一条：“特种作业操作证每3年复审1次。”]的规定，属于《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十六条第二款[ 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十六条第二款：“再复审、延期复审仍不合格，或者未按期复审的，特种作业操作证失效。”]规定的情况，即雷光波“高处作业操作证”已失效，但其仍然从平台接单，从事需要进行高处作业的空调安装、维修服务。

2.秀竹服务部落实安全生产主体责任不到位。经调查，秀竹服务部为个体工商户，未建立、健全安全生产责任制，未建立安全管理制度、安全操作规程，未配备安全管理人员，未按规定对雷光波进行安全生产教育培训，未按规定开展安全检查、隐患排查，未采取技术、管理措施，及时发现并消除雷光波特种作业操作证已失效、作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品的事故隐患，对本次事故负有责任。

3.秀竹服务部经营者王华忠履职不到位。经调查，作为从事空调安装、维修等业务的经营者，王华忠未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织建立安全管理制度和安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时发现并消除雷光波特种作业操作证已失效、作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品的生产安全事故隐患，未履行法定的安全生产管理职责。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认为：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）对有关责任人员的调查情况及处理建议

1.雷光波，男，35岁，在其高处作业操作证已失效的情况下，仍然进行高处作业，其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条[《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。”]的规定；雷光波安全意识淡薄，在高处进行空调外机安装作业时，未佩戴安全帽，未将安全带系挂于坚固可靠位置，其跌落时，身上安全带未起保护作用，导致其从离地约9米的高空坠落至地面受伤后经抢救无效死亡，其行为不符合《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）中第6.2.4条[《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）第6.2.4条：“对于使用安全带进行空调器安装的情况，需要执行以下操作：6.2.4.1将安全带的金属自锁钩一端固定在用户家的固定端上,注意固定端要坚固可靠,并确保金属卡头牢固可靠，并确保金属自锁钩处于自锁状态。”]的规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”]的规定，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

2.王华忠，男，群众，秀竹服务部经营者、主要负责人。作为从事空调安装、维修等业务的经营者，王华忠未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织建立安全管理制度和安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时发现并消除雷光波特种作业操作证已失效、作业过程中未正确佩戴并使用劳动防护用品的生产安全事故隐患，履职不到位。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项至第三项[ 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项至第三项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…”]、第五项[《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项：“…（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…”]的规定，对本次事故负有责任。事故发生后，王华忠作为秀竹服务部经营者、主要负责人，未按照国家有关规定立即向负有安全生产监督管理职责的部门报告，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款[《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款：“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。” ]的规定，属迟报事故行为。综上，建议由区应急局依法对其给予行政处罚。

3.事故发生后，调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（二）对有关责任单位的调查情况及处理建议

1.秀竹服务部。秀竹服务部作为死者雷光波所属管理单位，未建立、健全安全生产责任制，未建立安全管理制度、安全操作规程，未配备安全管理人员，未按规定对雷光波进行安全生产教育培训，未按规定开展安全检查、隐患排查，未及时发现雷光波特种作业操作证已失效的情况并安排雷光波进行空调安装作业，未监督教育雷光波按照规范正确佩戴、使用劳动防护用品，对本起事故的发生负有责任。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。” ]、第二十一条第二款[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款：“…从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。” ]、第二十五条第一款[《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。” ]、第二十七条第一款[《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。” ]、第三十八条第一款[《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。” ]、第四十一条[《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。” ]、第四十二条[《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。” ]和第四十三条第一款[《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。” ]的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.四川快益点电器服务连锁有限公司。经调查，快益点重庆分公司与秀竹服务部签订了服务承揽安全协议书，明确了双方的安全管理责任，并按照服务承揽安全协议书对秀竹服务部的资质条件进行了审查，对秀竹服务部及其从业人员进行了安全教育培训，告知了秀竹服务部及其从业人员所从事的服务可能存在的安全风险，对秀竹服务部开展服务的过程进行了检查和督促，履行了对秀竹服务部的安全管理责任和企业安全生产主体责任，建议免于处理。建议四川快益点公司对其重庆分公司的相关负责人进行内部处理。

（三）对属地监管部门的调查情况及处理建议

天生街道办事处。经调查，天生街道办事处应急管理办公室负责辖区落户企业的安全综合监管工作。该街道制定了《2021年安全生产监督检查计划》，并按照计划开展了日常执法检查工作，针对辖区高温汛期期间空调安全、维修作业增多的情况，适时开展了行业风险研判、执法检查和安全教育宣传引导，事故调查组在调查过程中未发现该单位相关工作人员存在失职渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分。” ]的规定，建议不予追究天生街道办事处相关人员责任，由天生街道办事处对应急办主要负责人进行工作提醒约谈。

六、事故防范及整改措施建议

（一）秀竹服务部

秀竹服务部作为从事家电安装、维修等业务的单位，应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，经营者应当高度重视，认真落实单位安全生产主体责任，配备安全管理人员，要强化风险研判，根据风险研判结果制定并完善安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，落实安全管控措施。尽职尽责督促、检查本单位的安全生产工作，应加强对空调安装等涉及高处作业的施工现场的安全管理，加强对从业人员的资质审查和安全教育培训，让从业人员熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规范，采取技术和管理措施全面清查并消除事故隐患，杜绝类似安全事故的发生。 

（二）快益点公司

快益点公司要严格落实企业安全生产主体责任，按照安全生产管理工作的实际需要，督促分公司及其他派出机构履行安全管理责任，完善“快客服务信息平台”等虚拟平台的功能建设，加强对产品服务承揽商、从业人员相关资格条件的审验和安全教育培训，加强对各服务商的安全管理和从业人员服务过程的监督检查，依法履行相关协议规定的义务。

（三）天生街道办事处

天生街道办事处要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，强化底线思维和红线意识，认真履行属地监管职责，切实督促企业落实安全生产主体责任，认真分析研究基层安全生产面临的新形势和新要求，摸清辖区从事高处作业等企业（门店）底数，加大对居民、社会单位特别是从事特种作业等企业（门店）的安全宣传教育培训，提升全民安全意识和安全防范能力，督促相关从业人员经培训考核合格后持证上岗。加强对施工作业现场的安全检查，及时发现并采取有效措施督促整改。在日常监管执法活动中，严格执法，对多次出现相同违法行为加大处罚力度，严防各类事故发生。

（三）区安委会办公室

按照国民经济行业分类标准以及区属各部门职能职责划分，绝大多数生产经营主体都能划归到合适的行业领域，以监督督促各部门落实“管行业必须管安全”的监管原则，但是，少数经营主体出现“归类”困难，例如，家电售后服务包含家电安装、维修、清洗等作业，部分作业涉及到高处作业、带电作业等特种作业，但又面临行业监管缺失的漏洞，建议区安委办对此类类似情况进行分析归纳，明确类似此类生产经营主体的行业监管责任，切实明确并落实行业监管部门的主体责任。

          北碚区天生街道龙溪路127号2幢

“2021·6·23”一般高处坠落事故调查组

                                 2021年8月27日