重庆敬意钢结构有限公司“2021·7·10”一般高坠事故调查报告

2021年7月10日10时许，重庆敬意钢结构有限公司承揽的重庆富皇建材有限公司水泥生产线机修房钢结构厂房维修项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正版，以下皆同）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区经济信息委、区总工会、区公安分局、水土街道办事处等单位参加的“重庆敬意钢结构有限公司‘2021·7·10’一般高坠事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区检察院列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、事故基本情况 

（一）事故单位基本情况

1.重庆敬意钢结构有限公司，法定代表人邓春香，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91500109094538791R，住所为重庆市北碚区双元大道39号B幢2-17-6，注册资本贰拾万元整，成立于2014年3月14日，营业期限从2014年6月14日至永久，经营范围为一般项目：制造、销售钢结构；销售金属门窗、栏杆、钢材。

2.重庆富皇建材有限公司，法定代表人李光良，类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码9150000076267153XK，住所为重庆市北碚区水土镇大地村，注册资本为贰亿元整，成立于2004年6月3日，营业期限从2004年6月3日至永久，经营范围为：许可项目普通货运，一般项目制造销售水泥；预拌商品混凝土生产、加工、销售；建筑用碎石、机制砂、矿粉、石粉加工及销售；货物进出口，装卸搬运服务，为国内企业提劳务派遣服务。

（二）死者基本情况

死者龙世委，男，35岁，汉族，户籍地为***，公民身份号码为***，特种作业操作证（高处作业）号：T50010919***。2021年6月21 日，重庆敬意钢结构有限公司与龙世委签订了劳动合同，聘用龙世委为公司安装工，合同期限自2021年6月21日至2021年8月20日。

（三）现场勘验情况

事故调查组于2021年7月11日进入事故现场进行了踏勘，并通过询问事故发生及救援过程中的相关知情人员后，了解和核实了事故发生的经过。

事故现场位于重庆富皇建材有限公司水泥生产线机修房（原库房）内。事故现场示意图详见图一，死者坠落位置详见图二，事故现场周边环境详见图三。

图一 事故现场（机修房）示意图

图二 死者坠落位置

图三 事发时死者佩戴的安全防护用品及现场遗留的作业工具

二、事故经过及救援情况 

（一）合同签订情况

2021年5月16日，重庆敬意钢结构有限公司与重庆富皇建材有限公司签订《机修房制作维修合同书》，约定由重庆敬意钢结构有限公司负责对重庆富皇建材有限公司水泥生产线机修房（原库房、材料堆码场）钢结构厂房进行翻新、维修。

（二）事故发生经过

2021年7月10日，上午8时许，重庆敬意钢结构有限公司四名工人唐友兵、周为光、龙世委、易相平到达重庆富皇建材有限公司水泥生产线机修房，经完善高处作业手续，并在召开简单班前会（富皇建材公司参加）后开始上工，其中龙世委穿戴好安全带、安全帽等防护用品后独自上到机修房钢结构顶棚进行补螺丝、加固彩钢瓦作业，其余三人则在地面从事其他作业。约上午10时左右，龙世委在未将安全带固定的情况下，对顶棚一处彩钢瓦进行拆除更换时，不慎踩穿彩钢瓦，跌落至地面。唐友兵听见“砰”声后，立即前往查看，发现龙世委侧躺在地面，呼之不应，于是立即组织开展施救，拨打了120电话等待救护，120急救车到达现场后将龙世委送至重庆市第九人民医院救治，后经抢救无效于2021年7月10日上午11时30分许死亡。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，重庆敬意钢结构有限公司启动了应急预案，及时开展了事故救援，并将事故情况及时向北碚区应急局、北碚区公安分局水土派出所等单位进行了报告。接事故报告后，北碚区政府及时成立了事故调查组，调查组成员单位（人员）立即赶赴事故现场，开展现场勘查、调查取证等工作。事故发生后，重庆敬意钢结构有限公司积极处置事故善后事宜，主动配合事故调查组的调查，如实交代了存在的违法行为。

（四）善后处理情况

死者龙世委善后事宜已妥善处置，死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经调查，2021年7月10日，重庆敬意钢结构有限公司安装工龙世委在开展高处作业时，在未将安全带固定的情况下，对钢结构厂房顶棚一处彩钢瓦进行拆除更换，不慎踩穿彩钢瓦，跌落至地面（离地约9米），经抢救无效死亡。安装工龙世委的行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5之规定[《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5：“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”]，是此次高坠伤害事故发生的直接原因。

（二）间接原因

重庆敬意钢结构有限公司安全生产主体责任落实不到位。 

1.重庆敬意钢结构有限公司安全教育和培训工作落实不到位，对新入职安装工龙世委的三级安全教育时间不足24学时。

2.重庆敬意钢结构有限公司事故隐患排查治理不到位，没有能及时发现并消除龙世委开展高处作业时未正确佩戴和使用安全带的违章冒险作业行为和事故隐患。

3.重庆敬意钢结构有限公司主要负责人邓春香对公司的安全生产工作督促、检查不力，没有及时发现并消除对从业人员培训教育不到位和安装工龙世委违章冒险作业等事故隐患。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

 五、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.建议免于责任追究的人员。

龙世委，男，群众，生前系重庆敬意钢结构有限公司安装工。龙世委开展高处作业时，未将安全带固定，未正确佩戴和使用安全防护用品。其违章作业行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中第3.0.5之规定[ 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中第3.0.5：“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”

]，对该起事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

事故发生后，事故调查组通过对其他现场直接从事生产作业的人员和对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等人员进行调查，未发现有涉嫌生产安全刑事犯罪的线索。

2.建议给予行政处罚的人员。

邓春香，女，系重庆敬意钢结构有限公司法人代表，主持公司全面工作，对公司的安全生产工作督促、检查不力，没有及时发现并消除公司存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定[ 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责：...（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；...”]，对本次事故负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.重庆敬意钢结构有限公司。其安全生产主体责任落实不到位，一是对龙世委开展岗前安全培训工作落实不到位，不符合《生产经营单位安全培训》第十三条第一款之规定[ 《生产经营单位安全培训》第十三条第一款：“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。”]；二是事故隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除安装工龙世委龙违章冒险作业的事故隐患。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”]和第三十八条第一款[ 中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款；“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”]之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.重庆富皇建材有限公司。其作为水泥生产线机修房钢结构厂房翻修项目发包方，公司制定了安全管理和外包单位安全管理等相关安全规章制度，与重庆敬意钢结构有限公司签订了《机修房制作维修合同书》和《关于外来施工单位安全施工告的知书》，明确了各自安全生产责任；按照规定对重庆敬意钢结构有限公司包括龙世委在内的现场施工人员进行了入场安全培训和技术交底；对重庆敬意钢结构有限公司相关资质、施工方案、安全管理制度等方面进行了审查；在重庆敬意钢结构有限公司施工作业期间，均安排专人进行现场巡查，对发现的隐患进行闭环管理，并多次对发现的隐患予以罚款。调查中未发现重庆富皇建材有限公司对事故负有责任的情况，建议不予追究其法律责任，由北碚区应急局、区经济信息委、水土街道办事处联合对该公司进行工作警示约谈。

六、对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.区经济信息委。区经济信息委是全区工业行业主管部门，该委具体履行区内天然气和电力、液化石油气、液化天然气醇基燃料、加气站、民爆物品生产销售、工业行业的安全检查职责，对工业行业的安全监管工作由该委工业安监站具体负责。该委印发了《2021年度安全生产监督检查计划》，安排于2021年8月对重庆富皇建材有限公司开展检查。今年1至7月，该委计划检查企业128家次，实际检查企业261家次，对5家企业作出了警告的行政处罚。该委按照监管计划开展了安全监管工作，履行了安全监管职责，未发现该委存在履职不到位的情况，建议不予追究该委相关人员责任，由区经济信息委对工业安监站负责人张界越进行安全监管工作提醒约谈。

2.区应急局。区应急局是全区工贸行业安全监管部门，对工业企业的专项监管工作由该局工矿商贸科具体负责，该局印发了《2021年度安全生产监督检查计划》并依照执行。2021年1月4日该局工矿商贸科组织对重庆富皇建材有限公司开展安全检查，查处隐患5条，于2月9日对隐患整改情况进行复查。该局工矿商贸科今年1至7月，实际检查企业105家次，查处安全隐患847条，下达整改指令142份，对22家企业作出了罚款10.97万元的行政处罚。该局按照监管计划开展了安全监管工作，履行了安全监管职责，未发现履职不到位的情况，建议不予追究该局相关人员责任，由区应急局对工矿商贸科负责人冯杰进行安全监管工作提醒约谈。

3.重庆市北碚区水土街道办事处。重庆市北碚区水土街道办事处负责辖区内各类企业的属地安全监管职责。该办事处印发了《北碚区水土街道2021年安全生产与自然灾害监督检查工作计划》，并按照监管计划开展了安全监管工作，履行了安全监管职责，未发现履职不到位的情况，建议不予追究相关人员责任。

七、事故防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议： 

1.重庆敬意钢结构有限公司要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，严格按照三级安全教育培训要求开展岗前教育培训，确保足够的培训时长，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要督促各级岗位人员落实岗位责任制，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患；要加强对施工项目的安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业。

2.重庆富皇建材有限公司。要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任，特别是要进一步加强对外包项目和外包单位的管理，督促各级岗位人员落实岗位责任制，加强日常安全检查工作力度和对违章作业的处罚力，杜绝类似安全事故发生。

3.区经济信息委作为工业行业主管部门，要坚决落实“三个必须”要求，进一步落实行业监管责任，坚决查处企业违章冒险作业等违法行为，督促企业及时消除事故隐患；要加强监管指导，要督促进一步督促企业落实好安全生产主体责任事故责任、落实事故防范和整改措施建议。

4.区应急局作为工贸行业的监管部门，要积极履行职能职责，加强对工贸企业的监管执法力度；要加强对镇街（园区）工贸行业安全执法的培训和指导，提升镇街（园区）的安全执法水平；要加强日常监管执法，对企业存在的违法违规行为要依法查处，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患。

5.重庆市北碚区水土街道办事处作为属地监管单位，要进一步落实属地监管责任，加强对辖区各类企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患；要定期开展风险研判工作，结合年度监督检查计划，实施分级分类监管；要督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议。

重庆敬意钢结构有限公司

“2021·7·10”一般高坠事故调查组

2021年9月2日