2021年9月5日8时许，重庆丰饶工贸有限公司煤坪发生一起一般车辆伤害事故，死亡1人，直接经济损失约79万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，区商务委、区总工会、区公安分局、东阳街道办事处等单位参加的“重庆丰饶工贸有限公司‘2021·9·5’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、事故基本情况 

（一）事故单位基本情况

重庆丰饶工贸有限公司，法定代表人廖正明，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91500109778471778B，住所为重庆市北碚区东阳镇磨心坡村肖家嘴，注册资本为伍佰万元整，成立于2005年8月24日，经营范围为：1.许可项目：煤炭批发经营。(按许可证核定的范围和期限从事经营) （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）2.一般项目：销售五金交电，汽车配件,建筑材料（不含危险化学品）；货物进出口，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），装卸搬运（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 

（二）事故车辆情况

事故车辆为柳工牌轮式装载机，车辆型号为CLG862H，车身颜色为灰/黄，车辆识别代号/车架号为CLG862HZCKL***，发动机号为9008***，燃料种类为柴油，外廓尺寸为长9055mm，宽3440mm，高3467mm，轴距3480mm，轮胎数为4个，转向形式为方向盘，总质量21400kg，驾驶室准乘人数1人，最高设计车速为36km/h，制造厂家为广西柳工机械股份有限公司，制造日期为2019年5月7日，合格证编号为YE495***，产权单位为重庆丰饶工贸有限公司。该装载机由重庆丰饶工贸有限公司于2019年9月6日以58.8万元的价格从重庆惠友久隆工程机械有限公司购入，由公司装载机驾驶员李小勇日常使用和维护。

（三）当事人基本情况

1.李小勇，男，汉族，重庆丰饶工贸有限公司柳工牌CLG862H轮式装载机驾驶员，身份证号码为***，户籍地址为***，准驾车型为A2E，初次领证时间为2001年2月22日，驾驶证有效期至2023年2月22日，驾驶证档案编号为510***。李小勇与重庆丰饶工贸有限公司签订了劳动合同，合同中约定工作地点和内容为重庆丰饶工贸有限公司位于北碚区东阳镇磨心坡村肖家嘴组煤坪担任铲车司机，从事煤炭装卸工作，合同期限为4年，自2019年6月1日起至2023年5月31日止。

2.唐登全，煤坪附近村民，男，汉族，户籍地址***，身份证号为***，事发前居住在位于重庆市北碚区东阳街道磨心坡村肖家嘴组重庆丰饶工贸有限公司煤坪附近。

二、事故经过及救援情况 

（一）事故发生经过

2021年9月5日上午7时30分左右，李小勇到达重庆丰饶工贸有限公司位于北碚区东阳镇磨心坡村肖家嘴组的煤坪，对前一天发现的柳工牌CLG862H轮式装载机动力不足的问题进行检修。上午8时许，李小勇对停在煤坪中央的装载机（车头朝代家沟方向，车尾朝煤坪磅房方向）检修完毕后，打算趁煤坪内没其他人时试驾装载机以便查看是否修好。李小勇启动装载机向代家沟方向前进到煤堆处，铲了一斗煤，并倒在附近，在未仔细观察确认装载机后方安全的情况下，驾驶装载机后退，当其往后退了约10米时，突然从反光镜中发现装载机右前轮下方躺着一个人，李小勇立即下车查看情况，发现此人是煤坪附近村民唐登全，头朝装载机，头部被装载机右前轮碾压致严重变形，已当场死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，李小勇立即将事故情况告知了刚走到煤坪大门口的值班人员张万勇，张万勇立即将情况告知了公司负责人及唐登全的亲属，唐登全的亲属到达现场后，将唐登全的遗体送到了殡仪馆安置，后李小勇自行到辖区派出所报案。接到事故报告后，北碚区人民政府及时成立了事故调查组赶赴事故现场，开展调查取证等工作。事故发生后，重庆丰饶工贸有限公司积极处置事故善后事宜，主动配合事故调查组的调查，如实交代了存在的违法行为。

（三）善后处理情况

目前死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡，直接经济损失约79万元。

死者唐登全，煤坪附近村民，身份证号码为***。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.死者唐登全安全意识淡薄，擅自进入具有较大危险因素的生产经营场所，未注意周围环境和车辆的情况，进入行驶中的装载机视线盲区，未及时发现驶向自己的装载机并避让，被装载机后部撞倒后碾压头部当场死亡，是此次事故发生的直接原因。

2.装载机驾驶员李小勇，安全操作意识不强，驾驶装载机后退前未观察确认装载机后方安全，导致装载机后退时撞倒唐登全并碾压致其当场死亡，是此次事故发生的另一直接原因。

（二）间接原因

重庆丰饶工贸有限公司安全生产主体责任落实不到位。

1.重庆丰饶工贸有限公司安全教育和培训工作落实不到位。经调查，重庆丰饶工贸有限公司未制定安全教育和培训管理制度，未对李小勇开展岗前教育培训并考核合格，即安排其上岗作业，导致其安全操作意识不强。

2.重庆丰饶工贸有限公司事故隐患排查治理不到位。经调查，重庆丰饶工贸有限公司未制定事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除唐登全擅自进入具有较大危险因素的煤坪、进入行驶中的装载机视线盲区的事故隐患。

3.重庆丰饶工贸有限公司煤坪安全警示标志缺失。经调查，事故发生前，重庆丰饶工贸有限公司未在有装载机作业等有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志。

4.重庆丰饶工贸有限公司总经理廖正明履职不到位，未组织制定并实施本单位安全生产管理制度和装载机安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 

五、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.唐登全，男，重庆丰饶工贸有限公司煤坪附近村民，安全意识淡薄，擅自进入具有较大危险因素的生产经营场所，未注意周围环境和车辆的情况，进入行驶中的装载机视线盲区，未及时发现驶向自己的装载机并避让，被装载机后部撞倒后碾压头部发生事故，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

2.李小勇，男，群众，重庆丰饶工贸有限公司柳工牌CLG862H轮式装载机驾驶员，安全操作意识不强，驾驶装载机后退前未观察确认后方安全，导致装载机后退时撞倒唐登全并碾压致其当场死亡，对本次事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌触犯重大责任事故罪，建议移送司法机关进行处理。

2.廖正明，女，群众，系重庆丰饶工贸有限公司法人代表、总经理，主持公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产管理制度和装载机安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除事故隐患。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:…（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；…”]、第三项[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:…（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…”]、第五项[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:…（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…”]之规定，对本次事故的发生负有责任，建议区应急局依法给予行政处罚。

3.调查过程中，事故调查组未发现其他对生产、作业负有组织、指挥及管理职责的负责人、管理人员等有危害生产安全刑事犯罪的线索。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.重庆丰饶工贸有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是对从业人员安全教育和培训工作落实不到位，未制定安全教育和培训管理制度，未对李小勇开展岗前教育培训并考核合格，即安排其上岗作业；二是煤坪安全警示标志缺失；三是事故隐患排查治理不到位，未制定事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除唐登全擅自进入具有较大危险因素的煤坪、进入行驶中的装载机视线盲区的事故隐患。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”]、第三十五条[《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”]、第四十一条第二款[《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”]之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2.建议区商务委、区应急局、东阳街道办事处对重庆丰饶工贸有限公司开展事故警示约谈，督促其进一步落实企业安全生产主体责任。

六、对行业和属地监管部门的调查情况及处理建议

1.区商务委。区商务委是全区批发行业主管部门，该委具体履行区内批发行业的行业管理和监督工作职责，对煤炭批发行业的安全监管工作由该委市场运行科具体负责。该委印发了《2021年度安全生产监督检查计划》（北碚商发〔2021〕3号），将重庆丰饶工贸有限公司纳入了2021年安全生产监督检查计划重点监管企业名单，并按计划对该企业开展了监督检查，履行了安全监管职责，未发现该委有履职不到位的情况，建议不予追究相关人员责任，由区商务委对市场运行科负责人进行工作约谈。

2.东阳街道办事处。北碚区东阳街道办事处履行辖区内各类企业的属地安全监管职责，对辖区内工商贸企业的日常安全监管工作由该单位经发办具体负责。该单位印发了《2021年度安全生产监督检查计划》（东阳办发〔2021〕8号），将重庆丰饶工贸有限公司纳入了年度监督检查计划，该单位按照计划分别于2021年3月、2021年7月对该企业开展了安全监督检查，履行了安全监管职责，未发现履职不到位的情况，建议不予追究相关人员责任，由东阳街道办事处对经发办负责人进行工作提醒约谈。

七、事故防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议： 

1.重庆丰饶工贸有限公司应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，加强安全管理，杜绝类似安全事故发生。公司主要负责人要组织建立健全本公司全员安全生产岗位责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等；督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患，切实履行安全生产职责。公司要加强从业人员的安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；要在有较大风险的生产经营场所和部位要设置明显的安全警示标志；要加强外来人员和作业现场安全管理，禁止无关人员擅自进入作业区域。

2.区商务委作为全区商贸流通行业主管部门，要坚决落实“三个必须”要求，进一步明确各业务科室安全监管职责，落实安全生产“一岗双责”；要加强对街镇（园区）的业务指导，提升属地街镇（园区）对商贸企业的监管水平；要加强对商贸企业的监管指导，坚决查处企业违章冒险作业等违法行为，督促企业及时消除事故隐患；要严格督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议，进一步督促企业落实好安全生产主体责任；要结合安全生产专项整治三年行动及其他专项活动，将事故责任单位列入重点检查对象。

3.东阳街道办事处。作为属地监管单位，要进一步落实属地监管责任，加强对辖区各类企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患；要定期开展风险研判工作，结合年度监督检查计划和安全生产专项整治三年行动，将事故责任单位列入重点检查对象；要加强监管执法业务培训，进一步提升监管水平；要督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议；要加强与相关部门的工作沟通和协调，共同做好辖区各行业的安全生产各项工作，坚决杜绝类似事故再次发生，推进辖区企业安全发展。 

重庆丰饶工贸有限公司“2021·9·5”

一般车辆伤害事故调查组

2021年10月22日