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重庆北碚金刀峡镇美湖路路面改造工程
“3·2”一般车辆伤害事故调查报告
重庆北碚金刀峡镇美湖路路面改造工程
“3·2”一般车辆伤害事故调查组
2025年5月26日
重庆北碚金刀峡镇美湖路路面改造工程
“3·2”一般车辆伤害事故调查报告
2025年3月2日7时55分许，重庆市北碚区金刀峡镇胜天湖村美湖路路面改造工程发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约153万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，经北碚区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区交通运输委、区总工会、区公安分局等单位组成的“重庆北碚金刀峡镇美湖路路面改造工程‘3·2’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院、区纪委监委参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范及整改措施建议。
经调查认定，重庆北碚金刀峡镇美湖路路面改造工程“3·2”一般车辆伤害事故是一起因驾驶员在倒车过程中未系安全带，对倒车线路误判、操作失误造成车辆越过路基坠崖的生产安全事故。
金刀峡镇胜天湖村美湖路路面改造工程，总长3.166km，以沿现有旧路改造为主，局部优化调整。项目设计标准参照四级公路（II类），设计速度15Km/h，采用单车道，主路路基宽度5.5（4.5)m，支路（含入户路）路基宽度3.5m，局部条件受限路段，路基宽度可减到3m，事故路段按照4.5m宽路基设计。
2023年12月4日重庆市北碚区金刀峡镇人民政府（以下简称“金刀峡镇政府”）与中铁二十二局集团第五工程有限公司（以下简称“中铁第五公司”）签订了《金刀峡镇胜天湖村美湖路路面改造工程施工合同》，总工期为180日历天，并签订了《安全生产合同》，明确了各自的安全生产管理职责。根据建设需要，金刀峡镇政府与重庆缙达市场管理服务有限公司（以下简称“缙达公司”）签订了《公路工程施工监理协议书》，由缙达公司对涉事项目进行全过程施工监理。
2024年8月1日，中铁第五公司与重庆天生建设工程有限公司（以下简称“天生建设公司”）签订了《美湖路路面改造工程施工专业分包合同》，开工日期2024年8月2日，总工期为50日历天，同时签订了《安全管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责。
2024年8月15日，重庆富皇建材有限公司（以下简称“富皇公司”）与重庆坤安货物运输有限公司（以下简称“坤安运输公司”）签订了《运输合同》，期限为一年，约定由坤安运输公司承运富皇公司商品混凝土等货物，并对坤安运输公司进行了安全技术交底，提出了相关安全要求。
2025年1月3日，中铁第五公司与重庆富皇建材有限公司（以下简称“富皇公司”）签订了《商品砼买卖合同》，由富皇公司提供约定规格和数量的商品砼，并负责运输至施工现场指定位置。由于富皇公司与坤安运输公司签订了《运输合同》，实际由坤安运输公司负责运输。
1.总包单位：中铁第五公司，成立于2006年3月2日，统一社会信用代码为91500109784232474A，类型为有限责任公司（法人独资），注册资本叁亿元整，法定代表人为唐*涛，公司持有建筑业企业资质证书，证书编号：D250**99，有效期至2025年9月30日，资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级；环保工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；公路工程施工总承包贰级。持有安全生产许可证，编号为（渝）JZ安许证字[2008]0**3，有效期至2025年11月2日，许可范围：建筑施工。住所为重庆市北碚区文长路2号，经营范围为许可项目：建设工程施工；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外），建筑材料销售，建筑装饰材料销售，机械设备销售，机械设备租赁，电子、机械设备维护（不含特种设备），园林绿化工程施工，非居住房地产租赁，停车场服务，物业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.分包单位：天生建设公司，成立于1979年9月17日，统一社会信用代码91500109203205161X，类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本伍仟壹佰陆拾捌万元整，法定代表人吕*，公司持有建筑业企业资质证书，证书编号：D15**08，有效期至2028年12月29日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级。持有安全生产许可证，编号为（渝）JZ安许证字[2004]00**1,有效期至2026年7月5日，许可范围：建筑施工。住所为重庆市北碚区新茂路1号（自贸区），经营场所：重庆市北碚区云泉路104号4-5，经营范围为许可项目：从事建筑相关业务，建筑机电安装工程专业承包叁级、输变电工程专业承包参级，园林景观工程规划设计、施工，苗木种植（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化养护管理、技术咨询，花卉、销售，花卉租赁（取得相关行政许可后，方可执业），城市夜景灯饰设计，室内外装饰设计；销售五金交电、化工产品（专项规定除外）、金属材料（不含稀贵金属）。销售汽车配件，摩托车及配件，日用百货，零售粮油，建筑材料批发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.运输单位：坤安运输公司，事故车辆渝D**07重型特殊结构货车所有人，成立于2022年10月13日，统一社会信用代码91500109MAC1BQQJ1W，类型为有限责任公司（自然人投资），注册资本伍拾万元整，法定代表人王*国，该公司取得了道路运输经营许可证，证号为渝交运管许可字5001**96号，有效期自2023年2月8日至2027年2月8日，经营范围为道路普通货物运输。住所为重庆市北碚区北温泉街道文翰路69号10幢1-1-1，经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：装卸搬运，机械设备租赁，租赁服务（不含许可类租赁服务），信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），安全咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
4.监理单位：缙达公司，该公司为美湖路路面改造工程监理单位，统一社会信用代码为91500109733954442G，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为壹佰万元，注册地址为重庆市北碚区碚峡西路3号，法定代表人为杨*婵，该公司持有公路水运工程监理企业资质证书，资质等级为公路工程乙级，业务范围为在全国范围内从事二、三类公路工程的监理业务，有效期自2023年9月28日至2028年9月27日。经营范围为许可项目：在我市范围内承担三类公路工程、桥梁工程和隧道工程项目的监理业务。（按许可证核定的范围和期限从事经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：标准化服务，企业信用管理咨询服务，工程造价咨询业务，工程管理服务，采购代理服务，承接档案服务外包，集贸市场管理服务，矿业权评估服务，信息技术咨询服务，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训），招投标代理服务，政府采购代理服务，资产评估，打字复印，住房租赁，房地产经济，非居住房地产租赁，公路建设咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
1.中铁第五公司，该单位成立了美湖路路面改造工程项目经理部，配备了项目经理、安全员、施工员（均持有相关资质证书），成立了安全领导小组，由项目经理任组长，统筹管理项目施工安全。项目部制定实施了安全隐患排查与治理、安全生产教育培训、全员安全生产责任制等规章制度。对涉事项目组织编制了《施工组织设计》、《应急预案》，并经监理单位审查同意。由安全员组织现场管理人员和作业人员开展安全教育培训和安全技术交底，对新入场人员组织开展三级安全教育培训并考核，合格后方能上岗。项目经理不定期进行现场巡查，每日由安全员和施工员对项目现场进行安全巡查，对发现的问题隐患及时督促责任人员进行整改。
2.天生建设公司，该单位成立了安全生产管理机构，配备了项目经理、安全员、施工员。制定实施了安全生产教育、隐患排查治理、施工现场车辆管理、各岗位安全生产责任、应急救援预案等规章制度。由安全员组织施工班组和作业人员进行安全技术交底，项目经理不定期进行现场巡查，每日现场负责人和施工员对项目现场进行安全巡查，对发现的问题隐患及时督促责任人员进行整改。在施工现场临边沿线设置了安全警示立柱和警示带，运输卸货车辆安排了指挥和引导人员。未将事发当天的施工作业内容向监理单位进行通报，路基临边沿线安全防护措施不到位。
3.坤安运输公司，该单位成立了安全生产领导小组，由总经理任组长，并设置了安全生产管理机构。制定和实施了安全生产责任、运输从业人员安全管理、安全生产培训和教育学习、安全隐患排查治理、车辆安全检查、车辆技术管理、GPS安装、使用、监控值班、驾驶员安全操作规程等规章制度。对驾驶员开展了岗前培训并考核合格，每月通过“驾安通”系统对驾驶员开展三个小时的安全培训。公司车辆按时进行了维护保养，驾驶员每日对车辆开展日常检查，管理人员对公司车辆开展周排查、月排查和路检路查，对发现的驾驶员违规行为进行了罚款处理。公司要求驾驶员要遵守施工方规定，货物装卸必须在装卸管理人员指挥下进行。
4.缙达公司，该单位按照职责开展监理工作，对总包单位进行了安全技术交底，编制了《北碚区“四好农村路”新（改）建工程水泥混凝土面层监理实施细则》、《北碚区“四好农村路”新（改）建工程监理计划》，在施工过程中现场监理按照监理规范进行检查和旁站，每周总监理工程师对现场进行巡视，对发现的问题督促施工单位进行整改，对进场的材料和结构物进行抽检，对施工完成的工序进行检查，并填写了监理日志和检查记录。
渝D**07重型特殊结构货车，所有人为坤安运输公司，品牌型号为星马牌AH5310GJB4L5，车身颜色为白色，使用燃料为柴油，使用性质为货运，行驶证注册日期为2018年8月31日，发证日期为2022年12月29日，强制报废期为2033年8月31日，检验有效期至2025年8月。道路运输证号为渝交运管渝字500**40号，有效期至2027年3月7日。事发前，该车定期进行了二级维护保养，事发时由黎*驾驶，车上载有混凝土，未超载。
黎*，男，汉族，渝D**07重型特殊结构货车驾驶员，户籍地为重庆市合川区**号，身份证、从业资格证号码为500233**13，从业资格类别为J-货运，从业资格证有效期至2025年8月12日，准驾车型为B2，初次领证时间为2014年8月11日，有效期至2030年8月11日。事发时驾驶渝D**07重型特殊结构货车。
2025年3月2日上午7时50分许，黎*驾驶渝D**07重型特殊结构货车（混凝土罐车），运输混凝土到达金刀峡镇胜天湖村美湖路路面改造工程设计里程K0+520位置(徐招贵公路段），施工现场管理人员秦*指挥该车辆掉头，以便卸载混凝土，配合开展路面浇筑作业。随后，黎*下车查看了现场路况及混凝土浇筑（卸载）区域情况。
事发后，现场人员立即拨打“110”、“120”救援电话，秦*下到车辆坠落位置查看，发现车辆副驾驶室严重变形，遂和其他4名工友利用钢管撬开副驾驶车门，发现黎*脚朝着驾驶室一侧，头朝着副驾驶一侧，身上未系安全带，处于昏迷状态，呼之不应。8时50分许，公安、消防、“120”等救援人员到达现场，9时10分许，黎*被救出。9时45分许，经“120”医护人员检查，黎*已无生命体征。
（八）事故现场及勘查情况
接到事故报告后，调查组人员对事故现场进行勘查。
1.事故发生后，事故现场混凝土路面浇筑段处于停工状态，事故车辆仍处在坠崖落点位置（见图1）。
2.现场车辆坠崖位置用于路面混凝土浇筑的木模板被碾压破坏；路基被碾压局部开裂，有长约2米的土路肩坍塌；混凝土罐车用于溜放混凝土的溜槽散落在临崖一侧，安全警示立柱和警示带被破坏，靠山一侧木模板支撑比较完好；混凝土路面浇筑点距离车辆坠崖位置约18m上坡（见图2）。
3.事故车辆倒车位置处于一回头弯平坝，距离坠崖位置约30米（见图3）。
图1 事故车辆现场照片
图2 事故车辆坠崖位置照片
图3 事故车辆掉头位置现场照片
（九）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
该事故造成1人死亡，死者：黎*，男，汉族，事发时驾驶渝D**07重型特殊结构货车。
2.直接经济损失
该事故造成直接经济损失约153万元，主要为丧葬及善后赔偿费用。
事故发生后，事故单位立即将事故情况向金刀峡镇政府进行报告，金刀峡镇政府随即向区应急管理局报告。接报后，区政府授权成立了事故调查组，启动事故调查程序，派员赶赴现场开展现场勘查、调查取证等工作。
事故发生后，在场人员第一时间拨打“110”、“120”救援电话并开展救援，公安、消防、医院等单位及时到达现场进行救援。坤安运输公司、天生建设公司主动安抚家属、积极处理善后事宜。目前已达成善后赔偿协议，家属情绪稳定，无不良社会影响。
三、事故原因分析
（一）事故相关认定和鉴定情况
1.渝D**07重型特殊结构货车。中国汽车工程研究院股份有限公司检测中心〔2025〕车检字第176号司法鉴定意见书鉴定意见为：渝D**07号混凝土搅拌运输车第二轴、第三轴、第四轴同一轴上的轮胎胎冠花纹不相同，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.3条的要求；该车第三轴左侧车轮轮胎胎冠局部暴露出帘布层，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.7条的要求。未发现渝D**07号混凝土搅拌运输车转向系统、制动系统、照明及信号装置存在机械方面的问题。
2.根据专家组现场踏勘、询问相关人员、收集相关资料后认定：
（1）事故路段按照4.5m宽路基设计。在平面上设计三个曲线JD18、JD19、JD20，曲线半径分别为13m、20m、30m,路面横坡1.3-4%（圆曲线超高），技术标准符合《小交通量农村公路工程技术标准》JTG2111-2019要求；
（2）根据施工图设计中的线路平面图及现场勘察，事故路段为3个小半径连续S型曲线段，曲线长度分别为JD18为12.892m、JD19为11.213m、JD20为18.921m，满足《小交通量农村公路工程技术标准》JTG2111-2019停车视距15m的标准要求；
（3）根据施工图设计总说明5.3路基填土压实条款表5-2要求，填方路基上路床（0-30cm）压实度需达到94%及以上，施工单位委托第三方检测机构进行的弯沉检测，满足规范要求，现场未发现路基设计宽度范围内明显下沉及坍塌的痕迹；
（4）根据混凝土送货单显示，黎*驾驶的渝D**07重型特殊结构货车事发时装运混凝土6m3，未超载；
（5）渝D**07重型特殊结构货车第二轴、第三轴、第四轴同一轴上的轮胎胎冠花纹不相同，第三轴左侧车轮轮胎胎冠局部暴露出帘布层的问题，与事故发生无直接因果关系；
（6）事故车辆渝D**07重型特殊结构货车在浇筑公路路面混凝土施工作业时，应在公路路基上用于路面混凝土浇筑的木模板内行驶，不涉及高处、临边作业；
（7）施工作业人员在安装路面混凝土支撑模板时，处于路基边坡临边状态，路基临边沿线防护仅采用警示带、警示立柱等措施，不能有效防止人员边坡坠落，应采取有效的安全防护措施。该问题隐患与事故发生无直接因果关系。
（二）原因分析
经事故调查组现场勘查和调查询问并根据事故相关认定和鉴定情况，综合分析认定事故原因为：渝D**07重型特殊结构货车驾驶员黎*在倒车过程中未系安全带，对倒车线路误判、操作失误造成车辆越过路基坠崖后因颅脑损伤联合胸腔脏器损伤死亡。
（一）区交通运输委
1.区公路工程质量安全检测中心于2023年12月19日对该项目下发《公路工程质量监督和安全备案通知书》，于2023年12月27日对该项目进行了安全监督交底，并邀请施工单位、监理单位、建设单位参加。2024年1月至2025年2月，对该项目开展了5次监督检查，对发现的问题隐患已要求施工单位完成整改。
2.区道路运输事务中心于2024年10月对全区营运客车和货车驾驶员开展安全文明驾驶教育培训，700名驾驶员参加了培训。2025年，定期召开安全例会，通报监管不到位企业；组建安全督查组开展安全督查，开展道路运输安全检查43家次，排查治理安全隐患106个。
（二）金刀峡镇政府
该单位作为业主单位和属地监管单位，于2023年10月30日组织召开了安全技术交底会议，区交通运输委、施工单位、监理单位参加。2024年1月至2025年2月，对该项目开展40余次安全检查，对发现的问题隐患均督促施工单位完成整改。每月对监理人员履职情况进行抽查，督促监理人员做好旁站监理。
事故调查过程中未发现监管部门（单位）及其工作人员有履职不到位的情况。
黎*，男，渝D**07重型特殊结构货车驾驶员，驾驶机件不符合安全技术标准的机动车且未系安全带行驶，对倒车线路误判、操作失误造成车辆越过路基坠崖，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条[[1]]、第五十一条[[2]]的规定，在本次事故中负全部责任，鉴于其在此次事故中已死亡，建议免于追究其法律责任。
2.天生建设公司。该单位在施工现场安排了车辆指挥引导人员。在车辆倒车过程中（尚未进入配合浇筑（卸货）作业阶段），现场人员进行了呼喊提醒。事故调查过程中，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的违法行为。对于该单位未及时将施工作业内容向监理单位通报的问题，建议由金刀峡镇政府督促整改；对于施工现场路基临边沿线安全防护措施不到位的问题，建议由区交通运输委依法处理。
3.中铁第五公司。该单位对现场管理人员和作业人员开展了安全教育培训和安全技术交底，对项目现场进行安全巡查，对发现的问题隐患及时督促责任人员进行整改。未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予处罚。
4.缙达公司。该单位在施工过程中按照监理规范进行检查、巡视和旁站，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予行政处罚。
该起事故暴露出货运驾驶员安全意识淡薄、驾驶机动车注意力不集中、未能及时发现和准确处理突发情况等问题。
为从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：
（一）坤安运输公司应深刻吸取事故的教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，加强从业人员日常安全教育培训，提高驾驶员遵守交通安全法律法规和安全驾驶的意识，提升驾驶员应急处置能力，加强对车辆的日常管理和维护保养，强化路检路查，对不满足机动车运行安全技术条件的车辆，要进行全面维修整改，防范事故再次发生。
（二）天生建设公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，加强项目现场人员配备和运输车辆管理，对进场运输车辆强化安全引导和提醒力度，完善施工现场警示标识和临边沿线安全防护措施，严防此类事故再次发生。
（三）中铁第五公司要落实总包单位责任，加强分包单位施工现场的监督检查，明确进场车辆管理措施，配备现场车辆指挥和引导人员，同时要严格审核分包单位人员配备，督促分包单位完善施工现场临边防护措施，强化现场巡查检查，消除各类事故隐患。
（四）监理单位要进一步督促施工单位落实企业安全生产主体责任，严格按照监理规范和监理计划的要求，对建设项目开展检查和旁站，督促施工单位管理人员加强现场管理和巡查，对发现的问题隐患及时督促整改，对发现的重大事故隐患要及时向建设单位进行报告。
（五）金刀峡镇政府要切实履行发包单位和属地安全监管责任，加强施工现场巡查检查，督促各施工单位管理人员到岗履职和落实各项安全生产措施，强化施工现场风险辨识和隐患排查，确保各施工单位企业主体责任落到实处，。
（六）区公路工程质量安全检测中心要加强全区农村公路建设项目监督检查和行政处罚力度，扎实开展公路建设领域隐患排查大整治，压实施工企业安全生产主体责任；区道路运输事务中心要督促货运企业进一步加强驾驶员日常教育培训和车辆日周月排查，有效防控事故发生。
[[1]] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。
[[2]] 《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条：机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。
重庆市北碚区人民政府
