为进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全医疗救助制度，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，根据《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府发〔2022〕116号）文件规定，结合本区实际，我局经征求区财政局、区民政局、区乡村振兴局、区卫生健康委、区税务局等部门意见，反复讨论修改，最后拟定了《北碚区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，请于2023年3月14日前将意见建议电子件发生至电子邮箱737443453qq.com，逾期未反馈视为无意见。

附件：1.《北碚区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》

      2.《起草说明》

                       重庆市北碚区医疗保障局

2023年3月6日

北碚区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则

（征求意见稿）

第一章  总   则

第一条为贯彻落实《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发(2022）116号）文件精神，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的重要指示要求，认真落实市第六次党代会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障。

第三条 实施医疗救助应遵循实事求是、因地制宜，突出重点、分类救助的基本原则，既要量力而行，又要尽力而为，科学确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

第二章 医疗救助对象及认定

第四条  救助对象类别。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包含特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

第五条 救助对象认定。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由区民政局认定，因病致贫重病患者由区民政局会同区医保局等相关部门认定，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、返贫致贫人口由区乡村振兴局认定。

孤儿、事实无人抚养儿童、城乡重度（一、二级）残疾人员、在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施救助。

第三章 强化三重制度保障

第六条  确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对救助对象参加居民医保给予分类资助。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90％给予定额资助，对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70％给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。适应人口流动和参保需求变化，按照救助对象认定地资助参保原则，为救助对象提供多元化参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

第七条  促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助＂的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

第四章  医疗救助费用保障范围和标准

第八条  救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

第九条合理确定基本救助水平。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按规定给予救助，因病致贫重病患者根据实际给予一定救助，具有多重救助身份的，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。

（一）特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病（特殊疾病病种范围按市局相关规定执行），在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助。特困人员按90%的比例给予救助，低保对象、返贫致贫人口按70%的比例给予救助，因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按60%比例给予救助。年度救助限额为10万元。

救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。年度救助限额为6万元。

（二）倾斜救助。

对规范转诊且在市内就医的救助对象，单次住院或门诊治疗产生的符合医保政策范围内的医疗费用，经三重制度综合保障后，个人自付费用仍超过3500元以上的费用给予倾斜救助，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按70％的比例给予救助，对其他救助对象按60％的比例给予救助。年度救助限额为2万元。

第五章 建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

第十条充分发挥医保、民政、乡村振兴等部门监测平台作用，实施医疗救助对象信息动态管理，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测。对返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，特困人员、低保对象、低保边缘户7类人员进行重点监测。以上对象当年内符合政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，支付费用达到乡村振兴部门确定的监测标准2倍及以上的人员，纳入我区防止因病返贫致贫监测范围。相关认定部门将监测对象自然增减数据通过专网或报盘方式传送至区医保局进行监测，区医保局将监测数据反馈给区乡村振兴、区民政、区卫健委等相关部门，各部门按照各自职责对监测数据做好风险研判和处置。

第六章 慈善救助与商业保险救助

第十一条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，支持慈善组织依法开展助医类公开募捐慈善活动，发挥补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。开展基层工会临时医疗救助，对患重特大疾病导致基本生活暂时有严重困难的职工，按照工会有关政策给予临时医疗救助。支持商业健康保险发展，促进普惠型商业补充医疗保险与基本医保有效衔接，更好覆盖基本医保以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第七章 医疗救助管理与服务

第十二条  加强组织领导。将落实困难群众重特大疾病医疗救助托底保障作为加强和改善民生的重点任务，强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。落实主体责任、细化政策措施、强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。加强政策宣传解读，针对群众关心关注的热点问题，及时回应社会关切，合理引导社会预期，营造良好舆论氛围。

第十三条  加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。区医保局要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。区民政局要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同有关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。区财政局要按规定做好资金支持。区卫健委要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第十四条  优化经办流程和综合服务管理。简化申请、审核、救助金给付流程，对已认定为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口直接获得医疗救助，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。按照全市统一的医疗救助经办规程，做好救助信息共享互认和资助参保、待遇给付等经办服务。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医药机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在区县域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地就医、异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行救助对象认定地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。加强医疗救助基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，确保医疗救助基金安全高效、合理使用。

第十五条  加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行的基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

第十六条  加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，落实专岗负责医疗救助工作，做好相应保障。依托基层医保经办机构和定点医疗机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作，及时主动帮助困难群众。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

第十七条 本实施细则自发文之日起施行，以往相关政策规定与本方案不一致的，以本方案为准。